Legislatura 17ª - Aula - Resoconto stenografico della seduta n. 760 del 14/02/2017

Discussione delle mozioni nn. 600, 638, 684, 713 e 719 sui tumori femminili (ore 11,05)

Approvazione delle mozioni nn. 600 (testo 2), 638 (testo 2), 684 (testo 2), 713 (testo 2) e 719 (testo 2)

PRESIDENTE. L'ordine del giorno reca la discussione delle mozioni 1-00600, presentata dalla senatrice Rizzotti e da altri senatori, 1-00638, presentata dal senatore D'Ambrosio Lettieri e da altri senatori, 1-00684, presentata dal senatore Gaetti e da altri senatori, 1-00713, presentata dalla senatrice Dirindin e da altri senatori, e 1-00719, presentata dal senatore Mazzoni e da altri senatori, sui tumori femminili.

Avverto i colleghi che si è convenuto, per concludere l'esame e votare le mozioni in esame, di contenere i tempi degli interventi. Pur con un po' di tolleranza, vi prego dunque di rispettare i limiti.

Ha facoltà di parlare la senatrice Rizzotti per illustrare la mozione n. 600. (Brusio).

Invito i senatori cui non interessa l'argomento di accomodarsi fuori dall'Aula per conversare, al fine di consentire alla senatrice Rizzotti di svolgere il suo intervento con un tono di voce normale.

RIZZOTTI (FI-PdL XVII). Signora Presidente, ringrazio la Presidenza per la calendarizzazione della mozione di cui sono prima firmataria, la cui approvazione è molto attesa dal mondo scientifico oncologico e dalle associazioni dei pazienti.

Oggi l'87 per cento delle donne colpite da carcinoma della mammella sopravvive grazie alla diagnosi precoce e alle terapie tempestive. In quindici anni, nel nostro Paese, è risultato un incremento del 27 per cento di carcinoma mammario nelle under 50 e lo screening nelle donne dai cinquanta ai sessantanove anni ha ridotto del 40 per cento la mortalità. La diagnosi precoce di questa malattia fa sì che la sopravvivenza e la guarigione possano arrivare al 98 per cento, ma ricordiamo che il carcinoma della mammella resta la prima causa di morte tra le donne tra i quaranta e i cinquanta anni.

È necessario abbassare l'età a partire dalla quale il nostro Sistema sanitario nazionale eroga gratuitamente la mammografia (dai quarantacinque ai cinquanta anni), anche se c'è sempre notevole discrepanza nell'accesso mammografico tra il Nord, il Centro e il Sud del Paese. Anzi, si rileva attualmente un aumento delle discrepanze a causa della crisi economica che ha colpito il nostro territorio, che fa sì che le donne rinuncino a curarsi non potendo pagare il ticket per un esame necessario alla loro vita.

Vi sono però evidenze scientifiche che dimostrano che molte donne ad alto rischio per importante storia familiare o portatrici della mutazione genetica BRCA1 o BRCA2 dovrebbero iniziare i controlli mammografici a venticinque anni, ed è questo il motivo della mozione da me presentata.

Permesso che la mutazione dei geni BRCA1 e BRCA2 accresce rispettivamente il rischio di cancro al seno e alle ovaie, le donne portatrici di mutazioni di tali geni hanno un'elevata probabilità (circa il 60 per cento) di sviluppare un tumore mammario nell'arco della vita. Le mutazioni di tali geni conferiscono anche un rischio di carcinoma ovarico tubarico stimato nell'ordine del 40 per cento per il BRCA1 e del 20 per cento per il BRCA2. Si stima che le forme mutate siano presenti in circa 1-5 donne su 10.000, e questa variabilità dipende da popolazioni con diversa prevalenza.

In presenza di mutazioni, sono previste diverse strategie di profilassi e trattamento: la mastectomia preventiva, lo screening serrato... (Brusio).

Mi piacerebbe che i colleghi maschi ai quali non interessa l'argomento magari stessero zitti.

PRESIDENTE. Ha perfettamente ragione. Prego i colleghi di consentire l'intervento e di rispettare il tema che stiamo discutendo, anche se non li riguarda direttamente.

RIZZOTTI (FI-PdL XVII). Ma magari in famiglia forse sì, e comunque è educazione.

PRESIDENTE. Dobbiamo farcene una ragione. Continui senatrice.

RIZZOTTI (FI-PdL XVII). Le donne con BRCA-1 e BRCA-2 positivo devono sottoporsi a mammografia, ecografia e risonanza magnetica ogni anno a partire dai trent'anni e, a partire dai quaranta, a una mammografia e a una risonanza magnetica con cadenza annuale, inframmezzata da un'ecografia ogni sei mesi; al blocco degli estrogeni attraverso l'uso di farmaci antiestrogenici, che dimezzano il rischio individuale, e all'asportazione delle ovaie, ottenendo un effetto simile a quello dei farmaci antiestrogenici. Ricordiamo comunque che questa pratica, se azzera il rischio di cancro all'ovaio, non lo fa con quello della mammella. E teniamo presente anche l'età alla quale queste donne dovrebbero essere sottoposte a un siffatto intervento, che ovviamente bloccherebbe la loro possibilità di maternità.

Si possono anche cambiare i propri stili di vita: una donna ad alto rischio dovrebbe adeguarli alle raccomandazioni, evitando l'alcol, mangiando in modo equilibrato, riducendo il proprio peso se in sovrappeso, e via dicendo.

La strategia dello screening per il BRCA-1 e BRCA-2 è molto utile per dimezzare il rischio delle donne positive, ma risulta particolarmente costosa a causa dei ticket di compartecipazione alla spesa degli esami strumentali e delle tecniche di laboratorio. Le associazioni di pazienti hanno svolto negli ultimi anni campagne di sensibilizzazione nell'ambito delle istituzioni regionali per consentire un'esenzione dal ticket delle donne positive ai test BRCA-1 e BRCA-2.

La campagna ha avuto un esito positivo in due diverse Regioni: l'Emilia-Romagna, nella delibera n. 220 del 2011, ha delineato un complesso programma per la prevenzione e la sorveglianza del rischio eredo-familiare del carcinoma mammario, adottando specifiche e progressive linee guida che portano all'individuazione delle donne a rischio e all'attuazione di specifiche strategie fra cui quella di esentare dal ticket; la Lombardia, con la delibera di esenzione approvata il 4 agosto 2015, ha disposto, in base al decreto legislativo n. 124 del 1998, che sono escluse dal sistema di partecipazione al costo le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni di assistenza specialistica incluse in programmi organizzati di diagnosi precoce e prevenzione collettiva realizzati in attuazione del piano sanitario nazionale e dei piani sanitari regionali.

Un'ulteriore delibera del 2014 prevede «misure per il miglioramento dell'equità e delle prestazioni a favore dei cittadini», tra le quali rientrano l'«esenzione dalla compartecipazione per determinate categorie di pazienti», soprattutto se portatori di mutazioni genetiche che conferiscono un alto rischio di sviluppo di tumori e necessitano pertanto di una sorveglianza intensiva.

In tal senso, verranno definite le tipologie di prestazioni, le modalità di erogazione delle stesse, così come le categorie di soggetti interessati.

In concreto, le delibere di Lombardia ed Emilia-Romagna prendono atto del rischio di sviluppare un tumore al seno e/o all'ovaio da parte di donne portatrici delle mutazioni genetiche in questione e sottolineano l'opportunità di inserire questi soggetti in programmi di sorveglianza specifici, volti alla diagnosi precoce e alla prevenzione dell'insorgenza di tale tumore.

Tenuto conto che altre due Regioni, il Veneto e il Piemonte, stanno valutando attualmente di ricorrere alla medesima esenzione e ai medesimi strumenti di prevenzione, permane invece una situazione di gravissima iniquità in tutte le altre Regioni italiane, dove tali strumenti preventivi risultano inattuabili a causa del numero degli esami da effettuare e agli alti costi di compartecipazione.

Chiediamo pertanto un impegno del Governo - del quale gradirei l'attenzione - a impegnare e destinare le risorse economiche e ad adottare tutte le misure, anche attraverso accordi all'interno della Conferenza Stato-Regioni, al fine di assicurare l'uniformità di trattamento su tutto il territorio nazionale per l'esenzione dal ticket, riservata già da alcune Regioni, alle donne portatrici di mutazioni patogenetiche dei geni BRCA-1 e BRCA2, garantendo il rispetto del diritto alla salute, sancito dall'articolo 32 della Costituzione, e anche del diritto alla vita. (Applausi dai Gruppi FI-PdL XVII e CoR).

PRESIDENTE. Ha facoltà di parlare il senatore D'Ambrosio Lettieri per illustrare la mozione n. 638.

Mi appello anche a lui per il rispetto dei tempi.

D'AMBROSIO LETTIERI (CoR). Signora Presidente, signor sottosegretario Faraone, colleghe e colleghi, è ormai noto che la diagnosi di tumore non è più una sentenza inappellabile che pone davanti al malato lo spettro imminente della fine della vita. Così non è più, e non è più da tempo.

Gli stili di vita, i farmaci innovativi con un potere selettivo di azione sempre maggiore, la prevenzione, con gli screening sempre più puntuali ed efficaci, l'attività di diagnosi precoce hanno complessivamente creato le condizioni per invertire il quadro epidemiologico delle patologie oncologiche, determinando così un destino meno infausto, un destino più rassicurante, al punto tale che oggi si dice che si muore non più con il tumore, ma di tumore, a voler proprio significare che la patologia neoplastica, ancorché diagnosticata, non rappresenta più la causa della morte.

In effetti, in Italia vi sono 2,4 milioni di pazienti affetti da tumore. Di questi, un milione e mezzo (quindi circa il 60 per cento) sono così detti lungo sopravviventi, nel senso che vivono più di cinque anni rispetto alla data di diagnosi. E il 27 per cento (ossia 650.000 persone) vive con una aspettativa di vita che è considerata pari a quella di chi questa patologia non l'ha mai avuta.

Tuttavia, vi sono delle criticità, molte criticità, che interpellano - come è ben noto - non soltanto il decisore politico ma l'intera comunità scientifica. La LILT ne pone sul tappeto una, che forma oggetto della mozione che io offro, con alcune considerazioni, alla valutazione dell'Aula. La LILT dice di prestare attenzione, perché il tumore della mammella è il big killer delle donne: il 14 per cento dei tumori in generale e il 29 per cento dei tumori per la donna.

È un quadro particolarmente allarmante, soprattutto in considerazione del fatto che è in tendenziale aumento: il 15 per cento su tutti i dati generali dei tumori e il 30 per cento dei tumori tra le giovani donne con meno di cinquanta anni.

Perché ci si ammala di più? Certamente, l'aspettativa di vita che aumenta rappresenta una motivazione, ma non è la sola, perché non giustificherebbe il fatto che ci si ammala, anche di più, nella giovane età. Vi sono altri motivi. Il fumo, l'obesità, il diabete, la sedentarietà, le disfunzioni ormonali e l'ipertensione sono tutti fattori di rischio.

E davanti a un quadro di questo genere, cosa si può fare, cosa deve fare il decisore politico, cosa può fare il Governo? Si può fare qualcosa? Sì: si può fare qualcosa, si può fare di più e si può fare meglio. Su quale versante? Sui versanti della prevenzione, della diagnosi precoce e dei percorsi assistenziali, tenendo conto anche della necessità, evidenziata più volte, di creare maggiore omogeneità nell'ambito dei livelli assistenziali su tutto il territorio.

Signora Presidente, siccome non interverrò in discussione generale, le chiedo di accordarmi qualche minuto in più, perché intenderei assorbire con questo intervento i cinque minuti della discussione generale assegnati al mio Gruppo.

PRESIDENTE. La Presidenza l'autorizza in tal senso.

D'AMBROSIO LETTIERI (CoR). La ringrazio, signora Presidente.

Sulla base del documento di indirizzo nazionale per la definizione di specifiche modalità organizzative e assistenziali della rete dei centri di senologia, approvato dalla Conferenza Stato-Regioni nel 2014, si rende necessario adeguarsi ad alcune specifiche prescrizioni, che io riassumo e che formano oggetto del mio atto di richiesta di impegno al Governo.

Occorre attivare le breast unit, che dovrebbero avere il valore di un riferimento certo e sicuro dove fare approdare le donne per effettuare i percorsi di diagnosi e di cura. Di fatto, il numero delle breast unit, attualmente operative su tutto il territorio nazionale italiano, è sensibilmente inferiore rispetto al numero dei centri attivabili secondo i requisiti previsti dalle vigenti direttive europee.

Ancora. È necessario porre in essere iniziative che consentano di ridurre l'età in cui si può svolgere l'attività di screening. Oggi si comincia a cinquanta anni, ma credo nella necessità di promuovere iniziative finalizzate a includere nei programmi di screening previsti dal Sistema sanitario nazionale anche le donne a partire dall'età di venticinque anni, con attività di monitoraggio ecografico, e le donne con un età maggiore, cioè quelle con più di quaranta anni, con il ricorso alla mammografia. È necessario porre in essere attività utili a potenziare le iniziative di prevenzione e diagnosi con campagne di informazione e incentivare la tecnica dell'autopalpazione fin dalle scuole secondarie di secondo grado, al fine di promuovere la consapevolezza dell'autodiagnosi come elemento introduttivo di un percorso che può consentire la diagnosi precoce. Sono richieste abbastanza semplici che non incidono sui costi.

A proposito dei costi, concludo evidenziando che nella valutazione dei costi complessivi è necessario considerare che molto spesso le somme destinate all'attività di prevenzione e di potenziamento delle attività di diagnosi precoce sono inferiori ai costi che deriverebbero dall'aumento delle patologie che ci sarebbe in assenza di tali attività, senza considerare, naturalmente, l'aumento del numero delle persone che perdono la vita.

Pertanto, affido la mia richiesta al Governo e sono convinto di ottenere attenzione e condivisione. (Applausi dal Gruppo CoR).

PRESIDENTE. Ha facoltà di parlare il senatore Gaetti per illustrare la mozione n. 684.

GAETTI (M5S). Signora Presidente, più che presentare la mozione che mi vede primo firmatario, vorrei fare una presentazione comparata delle cinque mozioni che andremo a discutere oggi, in quanto presentano sostanzialmente la stessa scaletta e vorrei quindi esaltarne le differenze.

Tutte le mozioni iniziano con una premessa importante, e cioè con il numero dei tumori della mammella, che in Italia è piuttosto importante: si parla di circa 50.000 nuovi casi all'anno. La mozione del collega D'Ambrosio Lettieri riporta dati elaborati dalla LILT anziché dati più ufficiali come quelli dell'AIRTUM o dell'ISTAT.

Tutte evidenziano, comunque, che non esiste una vera e propria prevenzione. Certo, gli stili di vita sono estremamente importanti, ma interessano soprattutto la fascia delle donne in menopausa, per le quali il discorso ormonale rientra in un gioco importante. In tali casi si può effettivamente incidere sulla dieta, riducendo il metabolismo di alcuni ormoni e di conseguenza la potenza cinetica delle cellule. E ciò è dimostrato soprattutto dagli studi del professor Berrino, i famosi studi Diana, che sono arrivati alla quinta implementazione, studi epidemiologici che hanno coinvolto diverse migliaia di persone.

In questa sede vorrei anche stigmatizzare che se il cittadino può scegliere di cosa cibarsi, non può fare la stessa cosa per l'aria che respira e neanche per l'acqua dell'acquedotto che beve. Su questi elementi è la maggioranza che ha il compito di cambiare le leggi e di influire, mentre abbiamo visto - per esempio - come sui limiti della potabilità dell'acqua continuino ad aumentare i livelli di riferimento, come per gli PSA della Regione Veneto.

Quindi, l'unico grande rimedio è l'analisi precoce, che si può attivare in diversi modi, anzitutto aumentando la coscienza delle donne tramite - lo abbiamo sentito - l'autopalpazione e, soprattutto, l'attenta osservazione del seno, in particolare nel periodo post mestruale. Quindi, devono essere insegnate e attentamente valutate le variazioni e i cambiamenti di forma e consistenza del capezzolo e della buccia d'arancia, anche attivando gli screening.

Un discorso a parte - come ha ben spiegato la senatrice Rizzotti - merita l'analisi precoce per quella piccola fetta di donne portatrici di mutazioni genetiche, le quali hanno una possibilità altissima (intorno al 50 per cento) di sviluppare il cancro. La mozione a prima firma della senatrice Rizzotti chiede giustamente l'attivazione di un protocollo attento su questo gruppo di persone, senza però spiegare come selezionarlo. Infatti, se per selezionare occorre uno screening di massa, allora noi non siamo per nulla d'accordo, perché i costi sarebbero maggiori dei benefici.

Ricordo che in Italia gli screening sono già attivati per le donne di età compresa tra i cinquanta e i sessantanove anni, e abbiamo sentito che alcune Regioni hanno ampliato il range anche all'età compresa tra i quarantacinque e i settantacinque, con ciò creandosi una grande variabilità di percentuale tra Regione e Regione. Sull'invito alle donne, in alcune Regioni si arriva al 100 per cento, mentre in altre al 50 per cento; sull'adesione delle donne, in certe Regioni si sfiora il 50 per cento.

Su questo punto le varie mozioni danno ricette diverse. Il Movimento 5 Stelle ritiene che si debba mettere in gioco il futuro professionale dei direttori generali, cercando di dare un incentivo economico a chi si sottopone agli screening, anche perché in tal modo si conseguirà un risparmio in termini di costi. Questa è una visione molto innovativa degli screening.

Non ci vede assolutamente d'accordo la mozione del collega D'Ambrosio Lettieri, laddove prevede l'estensione degli screening alle donne sotto i venticinque anni di età, ancorché con esame non radiologico, ma ecografico e senologico. Da anatomopatologo ho fatto centinaia di agoaspirati di tutti i tipi (anche microbiopsie) e conosco la difficoltà di lavorare sul seno di una donna giovane, che ha una consistenza ormonale diversa e cambia continuamente a seconda del ciclo. Tutti i lavori scientifici indipendenti che hanno valutato questo aspetto ritengono che non sia una strada attualmente percorribile, se non ovviamente per una stretta categoria di persone, ossia - come abbiamo visto prima - coloro che presentano mutazioni genetiche o un danno ormonale e metabolico di un certo tipo. Dovremmo selezionare questo sotto gruppo, ma la selezione è possibile solo quando gli screening funzionano in maniera ottimale e - come abbiamo visto - ciò non avviene in tutte le Regioni.

L'altro punto che quasi tutte le mozioni prendono in considerazione riguarda le breast unit, ossia i centri deputati a seguire le donne. Voglio ricordare che nel 2012 i 45.413 interventi registrati sono stati fatti in 593 strutture, che sono decisamente troppe, in quanto gli standard qualitativi prevedono che un chirurgo faccia almeno 150 interventi all'anno. Concordiamo, quindi, nel concentrare gli interventi (e, a seguire, le chemioterapie e quant'altro) in centri limitati, che vanno però messi in funzione di una rete di interventi, non potendo concentrare tutto in pochi ospedali quando nei centri periferici vi sono ospedali nuovi e all'avanguardia, anche dal punto di vista strutturale. Riteniamo - ad esempio - opportuno che i primi tre giorni della settimana un'équipe possa lavorare in un ospedale e, negli altri tre giorni, in un altro che è distante 30 o 40 chilometri, onde evitare che le donne siano costrette a fare decine di chilometri per andare nei centri dove sono curate meglio nella malattia, ma non certo dal punto di vista umano (mi riferisco al territorio e al personale di supporto). Chiedo che questo aspetto venga tenuto in debita considerazione, perché esiste, sì, la malattia fisica nella donna, ma anche l'elemento psicologico.

Avviandomi a concludere, desidero soffermarmi sull'altro aspetto sollevato dalle mozioni in esame, ossia la ricerca. Certo, la ricerca va fatta non solo per migliorare le nuove terapie e, quindi, non solo in ambito scientifico, ma anche per aumentare la coscienza sociale. Vanno, pertanto, fatte ricerche per far sì che gli screening siano strutturati meglio, coinvolgano i medici di base e creino una cultura di tipo generale per incentivare le donne a sottoporvisi, essendo fondamentali per la loro salute.

Più che la presentazione della mozione, ho voluto esaltare le diversità per consentire a chi ci ascolta di cogliere le varie differenze. (Applausi dal Gruppo M5S).