Legislatura 19ª - Dossier n. 580 Vol. II

Articolo 93
(Misure in materia di monitoraggio della spesa sanitaria)

L’articolo 93 prevede l’integrazione del sistema di indicatori di performance dei servizi sanitari regionali con un monitoraggio permanente dell’equilibrio tra i livelli e le variazioni di finanziamento del Servizio sanitario nazionale e l’evoluzione dei livelli di servizio erogati, in coerenza con i criteri di riparto vigenti e con i fabbisogni standard.

La relazione tecnica non ascrive effetti finanziari alla disposizione in oggetto.

L’articolo 93, composto da un unico comma, dispone l’integrazione del sistema di indicatori di performance dei servizi sanitari regionali, previsto dalla legge di bilancio per il 2025 (articolo 1, comma 304, L. n. 207 del 2024), con un monitoraggio permanente dell’equilibrio tra i livelli e le variazioni di finanziamento del Servizio sanitario nazionale e l’evoluzione dei livelli di servizio erogati, coerentemente con i criteri di riparto vigenti e con i fabbisogni standard stabiliti dagli articoli 26 e 27 del D.Lgs. n. 68 del 2011(225) (v. box infra).

Si ricorda che l’articolo 1, comma 304, della legge di bilancio per il 2025 (L. n. 207 del 2024) prevede l’individuazione, con decreto del Ministro della salute(226) , di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze e sentita la Conferenza Stato-Regioni, di un sistema di indicatori di performance dei servizi sanitari regionali, con la finalità di integrare il nuovo sistema di garanzia per il monitoraggio dell’assistenza sanitaria disciplinato dal Decreto del Ministro della Salute 12 marzo 2019.

Si ricorda, inoltre, che il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG), introdotto dal citato decreto del Ministro della salute del 12 marzo 2019, è lo strumento che rende possibile la verifica dell’erogazione a tutti i cittadini italiani delle cure e delle prestazioni comprese nel Livelli essenziali di assistenza (LEA), in base ai parametri dell’equità, dell’efficacia e della appropriatezza. Tale verifica utilizza i dati messi a disposizione dal Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) e si basa su 88 indicatori individuati dall’Allegato 1 al medesimo D.M. del 12 marzo 2019. Il 4 agosto 2025 è stata pubblicata la Relazione 2023 sul monitoraggio dei LEA attraverso il Nuovo Sistema di Garanzia.

Si ricorda, infine, che l’articolo 26 del citato D.Lgs. n. 68 del 2011 stabilisce che il fabbisogno sanitario nazionale standard è determinato, in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall’Italia in sede comunitaria, tramite intesa, coerentemente con il fabbisogno derivante dalla determinazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. Il successivo articolo 27 disciplina la procedura per la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali (v. box infra).

Il livello del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre ordinariamente lo Stato è il livello annuo di finanziamento del Servizio sanitario nazionale (SSN) determinato per legge previa Intesa Stato-Regioni, nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica. Il livello delle risorse destinate al Servizio sanitario nazionale può essere incrementato nel corso dell’anno con provvedimenti legislativi, tra cui il più rilevante quantitativamente è l’incremento approvato con la legge di bilancio. Il finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato, come incrementato dai provvedimenti legislativi adottati nel corso dell’anno, è ripartito tra le Regioni e Province Autonome con delibera CIPESS (Comitato interministeriale per la programmazione economica e lo sviluppo sostenibile).

Nel 2025, il fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato, come incrementato dalla legge di bilancio 2025, è pari a 136,5 miliardi nel 2025, 140,6 miliardi nel 2026 e 141,1 miliardi nel 2027, in base a quanto ricostruito dalla Corte di Conti(227) . In proposito, si può ricordare che nel 2024, il riparto del fabbisogno sanitario cui concorre lo Stato per il Servizio Sanitario Nazionale fra regioni e province autonome è stato pari a 134.017 milioni di euro, di cui il finanziamento indistinto ammonta a 128.600 milioni.

Il livello del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre ordinariamente lo Stato rappresenta la componente principale del finanziamento della spesa sanitaria totale(228) .

Con riguardo al finanziamento del Servizio sanitario nazionale, si ricorda che il fabbisogno sanitario nazionale comprende diverse componenti: il fabbisogno indistinto, su cui ci si concentra di seguito; il Fondo farmaci innovativi (in parte finanziati direttamente con il FSN e in parte con le risorse destinate a specifici obiettivi del Piano sanitario nazionale), attraverso il quale lo Stato concorre al finanziamento di tali medicinali, che viene ripartito in proporzione alla spesa sostenuta dalle Regioni per l’acquisto degli stessi (legge n. 232 del 2016(229) ); alcune quote vincolate, distinte tra quelle destinate alle Regioni e Province autonome, principalmente rivolte a obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale del Piano sanitario nazionale, e quelle riservate agli altri enti, essenzialmente agli Istituti zooprofilattici sperimentali, alla Croce Rossa italiana, alle Università per quanto riguarda la formazione dei medici specialisti e una quota detta “premiale”. Al netto di tali poste, si determina il fabbisogno indistinto, che comprende ancora alcune voci soggette a meccanismi di riparto specifici.

Per quel che attiene al meccanismo di riparto, secondo le disposizioni del D.Lgs. n. 68 del 2011, il costo del settore sanitario, che impegna gran parte dei bilanci regionali, deve essere determinato secondo i fabbisogni standard delle regioni.

I fabbisogni standard definiscono i criteri di ripartizione del Fondo sanitario nazionale, in base al livello di finanziamento della spesa sanitaria fissata periodicamente in specifici accordi tra Stato ed enti territoriali, detti Patti per la salute. L’ammontare di risorse necessarie per assicurare i livelli essenziali di assistenza (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017)(230) , in condizione di efficienza e appropriatezza, viene definito come “livello di fabbisogno sanitario standard”.

In merito ai criteri di riparto del Fondo sanitario, fino al 2022, il principale parametro utilizzato per il riparto fra le regioni era la popolazione, parametrata sulla base delle classi di età(231) , senza ulteriori indicatori capaci di rappresentare il diverso bisogno di salute. Si provvedeva inoltre ad indicare come ulteriori fattori da considerare: la popolazione residente, la frequenza dei consumi sanitari per età e genere, i tassi di mortalità ed altri dati relativi a particolari situazioni territoriali ritenuti utili per definire i bisogni sanitari delle regioni e indicatori epidemiologici territoriali. Inoltre, il D.Lgs. n. 68 del 2011, come modificato, disponeva che si tenesse altresì conto, ai fini del riparto, del percorso di miglioramento degli standard di qualità, attraverso la realizzazione e l’applicazione di un sistema di valutazione delle cure e dell’uniformità dell’assistenza e il monitoraggio dei servizi.

Con l’Intesa in Conferenza Stato-regioni del 21 dicembre 2022 è stato raggiunto l’accordo su un nuovo meccanismo di riparto dei finanziamenti per la sanità tra le regioni, recepito con il decreto del Ministro della Salute del 30 dicembre 2022(232) . In particolare, dal 2023, al criterio capitario, parzialmente pesato per tenere conto dell’influenza dell’età sui consumi sanitari, sono stati affiancati altri parametri, ovvero la mortalità e alcuni indicatori delle condizioni socioeconomiche.

Più in dettaglio, il nuovo meccanismo tiene conto, tra i nuovi criteri di riparto, del tasso di mortalità della popolazione al di sotto dei 75 anni e degli indicatori relativi a particolari situazioni territoriali quali l’incidenza della povertà relativa individuale, il livello di bassa scolarizzazione e il tasso di disoccupazione, aggregati in un unico indice composito di deprivazione attribuendo a ognuno di essi lo stesso valore(233) .

Tale meccanismo risulta semplificato rispetto al precedente, in quanto l’articolo 2 del decreto del Ministro della salute del 30 dicembre 2022 prevede che la ripartizione del fabbisogno sanitario nazionale standard, ai fini della definizione dei fabbisogni sanitari regionali standard, avviene applicando i seguenti criteri di riparto:

  • il 98,5 per cento delle risorse da ripartire tra le regioni è distribuito sulla base della popolazione residente e della frequenza dei consumi sanitari per età, applicando il procedimento dettato dai commi da 5 a 11 dell’articolo 27 del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68;
  • lo 0,75 per cento delle risorse da ripartire tra le regioni è distribuito in base al tasso di mortalità della popolazione (< 75 anni);
  • lo 0,75 per cento delle risorse da ripartire tra le regioni è distribuito in base al dato complessivo risultante dagli indicatori utilizzati per definire particolari situazioni territoriali che impattano sui bisogni sanitari.

Infine, in base al comma 384 dell’articolo 1 della legge di bilancio per l’anno 2025 (L. n. 207 del 2024), a decorrere dall’anno 2025, in sede di riparto tra le regioni del finanziamento della spesa sanitaria corrente, si tiene conto delle caratteristiche territoriali e delle dimensioni delle regioni con popolazione inferiore a 500.000 abitanti, riservando, in favore delle medesime regioni, una quota annuale non inferiore a 20 milioni di euro.

Va ricordato che il Servizio sanitario viene finanziato secondo i criteri stabiliti dal decreto legislativo n. 56 del 2000(234) , mediante entrate proprie (ticket), mediante i gettiti derivanti dall’IRAP e dall’addizionale regionale all’IRPEF valutate ad aliquota base e, fino a concorrenza del fabbisogno medesimo, mediante l’attribuzione alle regioni di risorse a titolo di compartecipazione all’IVA.

Le componenti del finanziamento del Servizio sanitario nazionale vincolate per legge a obiettivi specifici (quali gli obiettivi del Piano sanitario nazionale, ai sensi dell’articolo 1, commi 34 e 34-bis, della legge n. 662 del 1996)(235) sono finanziate a valere sul capitolo del bilancio statale denominato Fondo sanitario nazionale. Se i valori del gettito dell’IRAP e dell’addizionale regionale dell’IRPEF risultano inferiori ai gettiti stimati, il differenziale è assicurato dal fondo di garanzia di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 56 del 2000.

La quantificazione dei singoli fabbisogni standard regionali (cumulativamente pari al livello del fabbisogno sanitario nazionale standard) si basa sul calcolo del costo standard sanitario pro capite rilevato nelle regioni individuate come benchmark, che esprimono il costo di erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza, efficacia e appropriatezza.

225) Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonché di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario.

226) Tale decreto, la cui adozione era prevista entro sei mesi dalla data di entrata in vigore della legge di bilancio per il 2025 (L. n. 207 del 2024), non risulta ancora adottato, come si evince anche dalla relazione tecnica relativa al disegno di legge di bilancio in esame.

227) Audizione sul disegno di legge recante “Bilancio di previsione dello stato per l’anno finanziario 2025 e bilancio pluriennale per il triennio 2025-2027” (p. 56).

228) Con il termine spesa sanitaria si fa invece riferimento all’aggregato di contabilità nazionale nel conto consolidato delle pubbliche amministrazioni che comprende tutte le risorse spese dalle amministrazioni pubbliche operanti nel comparto sanità. In questo aggregato sono incluse sia le spese per i servizi sanitari finanziati con le risorse del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato, sia le prestazioni finanziate dagli enti sanitari locali (ESL) con maggiori entrate proprie, sia le spese sanitarie coperte da altre autorizzazioni o programmi di spesa, come quelle a valere sulle risorse del PNRR o sulle risorse destinate al contrasto del Covid-19 non impiegate nell’anno di competenza.

229) Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2017 e bilancio pluriennale per il triennio 2017-2019.

230) Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502.

231) Come evidenzia il focus n. 3 del 2024 dell’Ufficio parlamentare di bilancio del 27 marzo 2024 (“Il riparto del fabbisogno sanitario nazionale tra nuovi criteri e attuazioni incompiute”): “Tenendo conto dei diversi consumi per fascia di età si opera, inevitabilmente, una significativa redistribuzione del finanziamento. Data la curva dei consumi, pesare la quota capitaria in base all’età assicura risorse addizionali ai territori con maggiore presenza di anziani e riduce quelle della Lombardia, del Lazio e delle grandi regioni del Mezzogiorno (a parte la Sardegna). Il Piemonte ottiene circa 156 milioni in più rispetto alla distribuzione attuata in base alla quota capitaria semplice, la Toscana 131 e la Liguria 119. Nelle stesse macro-aree, tuttavia, alcune regioni subiscono una perdita, in particolare la Lombardia (78 milioni) e il Lazio (59 milioni). Le regioni con le maggiori correzioni negative sono comunque collocate nel Mezzogiorno, con una riduzione di risorse pari a circa 336 milioni in Campania e 121 in Sicilia, mentre la Sardegna percepisce 55 milioni in più”.

232) Definizione dei nuovi criteri e dei pesi relativi per la ripartizione del fabbisogno sanitario nazionale standard.

233) Nella premessa del citato decreto si fa presente che tra i criteri previsti dalla legge n. 662 del 1996 (di cui il decreto è attuazione) non sono stati considerati gli indicatori epidemiologici territoriali: le ragioni sono dovute alla mancata emanazione del decreto del Ministro della salute previsto dall'articolo 7, comma 2, del decreto-legge 9 maggio 2020, n. 34, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 luglio 2020, n. 77, deputato ad individuare “i dati personali, anche inerenti alle categorie particolari di dati di cui all’articolo 9 del regolamento UE 2016/679, che possono essere trattati, le operazioni eseguibili, le modalità di acquisizione dei dati dai sistemi informativi dei soggetti che li detengono e le misure appropriate e specifiche per tutelare i diritti degli interessati, nonché i tempi di conservazione dei dati trattati”. Inoltre, sempre nella premessa, si evidenzia che non si è tenuto conto del percorso di miglioramento degli standard di qualità, poiché per la valutazione si dovrebbe fare riferimento al Nuovo Sistema di Garanzia (NSG), che sostituisce la precedente “Griglia LEA” ai fini del monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza (LEA) per la verifica del “mantenimento dell’erogazione dei LEA” (uno degli adempimenti cui le regioni sono tenute per accedere all’intero finanziamento spettante). Tuttavia, sarebbe stato necessario disporre dei risultati del NSG relativi ad almeno due anni e quelli del 2021, secondo anno dopo l’entrata a regime, non erano stati ancora validati al momento dell’emanazione del decreto sui nuovi criteri di riparto.

234) Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell’articolo 10 della legge 13 maggio 1999, n. 133.

235) Misure di razionalizzazione della finanza pubblica.