Legislatura 19ª - Dossier n. 580 Vol. II
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Articolo 63
(Rifinanziamento del Servizio sanitario nazionale)
L’articolo 63, comma 1, prevede l’incremento del livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato, anche per le finalità di cui agli articoli da 64 a 84, in misura pari a 2.400 milioni di euro per l’anno 2026 e 2.650 milioni di euro annui, a decorrere dall’anno 2027.
Il comma 2 destina, a decorrere dall’anno 2026, una quota dell’importo di cui al comma 1, pari a 100 milioni di euro annui, al finanziamento delle spese per Alzheimer e altre patologie di demenza senile.
Il comma 3 autorizza le regioni, nelle more dell'assegnazione del finanziamento sanitario per l'emersione di lavoratori irregolari, ad iscrivere nel bilancio dell’esercizio di riferimento, l'ultimo valore annuale assegnato in esercizi precedenti, fermi restando i successivi conguagli a seguito della assegnazione definitiva.
Il comma 4, al fine di rafforzare il monitoraggio sulle risorse destinate a specifiche finalità assistenziali, demanda a un decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, previa Intesa con la Conferenza permanente Stato- Regioni, da adottarsi entro il 31 marzo 2026, il compito di individuare le disposizioni normative per le quali si procede al riparto delle risorse nell’ambito della proposta complessiva di riparto delle disponibilità finanziarie del Servizio sanitario nazionale, ferma restando la verifica dell’utilizzo delle risorse per specifiche finalità assistenziali a cui sono destinate risorse ricomprese nel fabbisogno sanitario.
Infine, il comma 5 destina una quota delle risorse incrementali di cui al comma 1, pari a 206 milioni di euro per l’anno 2026, 17 milioni di euro per l’anno 2027 e 60 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2029 all’incremento delle disponibilità per il perseguimento degli obiettivi sanitari di carattere prioritario e di rilievo nazionale.
L’articolo 63 prevede l’incremento del livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale in misura pari a:
- 2.400 milioni di euro per l’anno 2026;
- 2.650 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2027.
Il comma 1 dell’art. 63 dispone l’incremento del livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato pari a 2.400 milioni di euro per l’anno 2026 e 2.650 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2027.
Lo stesso comma prevede che tale incremento è altresì destinato alle finalità di cui agli articoli da 64 a 84, alle cui schede si fa rinvio.
Il comma 2 destina a decorrere dall’anno 2026 una quota dell’importo di cui al comma 1, pari a 100 milioni di euro annui, al finanziamento delle spese per Alzheimer e altre patologie di demenza senile.
Si ricorda in proposito che il Fondo per l’Alzheimer e le demenze è stato previsto dai commi 320, 321 e 322 della Legge n. 178 del 30 dicembre del 2020(76) (Legge di Bilancio 2021), con uno stanziamento di 5 milioni di euro all’anno per il triennio 2021-2023.
In considerazione della rilevanza crescente in termini di sanità pubblica del tema delle demenze e degli importanti risultati preliminari delle attività portate avanti tramite il Fondo, la legge di Bilancio 30 dicembre 2023 n. 213(77) , al comma 247, ha previsto un rifinanziamento e l’incremento del Fondo Alzheimer e demenze per il triennio finanziario 2024-2026.
Il Decreto di riparto del Fondo per l’Alzheimer e le demenze approvato in Conferenza Stato Regioni il 25 luglio, è stato pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 7 ottobre 2024.
Il comma 3 prevede che le regioni, nelle more dell'assegnazione del finanziamento sanitario per l'emersione di lavoratori irregolari di cui all'articolo 103, comma 24, del decreto-legge 19 maggio 2020, n. 34(78) , conv. con modif. dalla legge 19 luglio 2020, n. 77, sono autorizzate ad iscrivere nel bilancio dell’esercizio di riferimento, l'ultimo valore annuale assegnato in esercizi precedenti, fermi restando i successivi conguagli a seguito della assegnazione definitiva.
Si può ricordare che l'articolo 103, comma 24, del decreto-legge 19 maggio 2020, n. 34, ha incrementato il livello di finanziamento del Servizio sanitario nazionale a cui concorre ordinariamente lo Stato di 170 milioni di euro per l'anno 2020 e di 340 milioni di euro a decorrere dall'anno 2021, al fine di garantire il finanziamento sanitario per l'emersione di lavoratori irregolari. La stessa disposizione prevede che con decreto del Ministro del lavoro e delle politiche sociali, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentita la Conferenza permanente Stato-Regioni i relativi importi sono ripartiti tra le regioni in relazione al numero dei lavoratori extracomunitari emersi ai sensi del presente articolo. Tuttavia, l’assegnazione, come chiarito dal comma in commento, non è ancora avvenuta.
Al fine di rafforzare il monitoraggio dell’utilizzo delle risorse ricomprese nel fabbisogno sanitario destinate a specifiche finalità assistenziali e al fine di ridurre gli adempimenti a carico delle regioni e province autonome, il comma 4 demanda a un decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell’economia e delle finanze, previa Intesa con la Conferenza permanente Stato- Regioni, da adottarsi entro il 31 marzo 2026, il compito di individuare le disposizioni normative, per le quali si procede al riparto delle risorse nell’ambito della proposta complessiva di riparto delle disponibilità finanziarie del Servizio sanitario nazionale, ferma restando la verifica dell’utilizzo delle risorse per le finalità assistenziali ivi previste.
Le relazioni illustrativa e tecnica precisano che la disposizione ha funzione di mera razionalizzazione amministrativa, volta anche al monitoraggio della spesa, e dunque non determina nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica.
Infine, il comma 5 destina una quota delle risorse incrementali di cui al comma 1, pari a 206 milioni di euro per l’anno 2026, 17 milioni di euro per l’anno 2027 e 60 milioni di euro annui a decorrere dall’anno 2029 all’incremento delle disponibilità per il perseguimento degli obiettivi sanitari di carattere prioritario e di rilievo nazionale di cui all’articolo 1, commi 34 e 34-bis, della legge 23 dicembre 1996, n. 662(79) .
In proposito si ricorda che i commi 34 e 34-bis, della legge n. 662 del 1996 recante misure di razionalizzazione della finanza pubblica, trattano, più in dettaglio, delle quote vincolate del Fondo sanitario nazionale da parte del Comitato interministeriale per la programmazione economica a favore di progetti per la realizzazione di specifici obiettivi del Piano sanitario nazionale. In particolare, la priorità è data a quelli riguardanti la tutela della salute materno-infantile, della salute mentale, della salute degli anziani, oltre che progetti finalizzati alla prevenzione, e in particolare alla prevenzione delle malattie ereditarie, nonché alla realizzazione degli obiettivi definiti dal Patto per la salute purché relativi al miglioramento dell’erogazione dei LEA(80) .
La procedura di erogazione delle risorse è prevista all’art. 34-bis ed è volta ad agevolare le Regioni nell’attuazione dei progetti di carattere prioritario di cui al comma 34. In sintesi, tale procedura prevede che il MEF eroghi, a titolo di acconto, il 70% dell’importo complessivo annuo spettante a ciascuna Regione, mentre l’erogazione del restante 30% deve essere subordinata all’approvazione da parte della Conferenza permanente Stato-regioni dei progetti presentati dalle Regioni, pena la mancata erogazione della quota residua ed il recupero, anche a carico delle somme a qualsiasi titolo spettanti nell’anno successivo, dell’anticipazione già erogata.
Il livello del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre ordinariamente lo Stato è il livello annuo di finanziamento del Servizio sanitario nazionale (SSN) determinato per legge previa Intesa Stato-Regioni, nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica. Il livello delle risorse destinate al Servizio sanitario nazionale può essere incrementato nel corso dell’anno con provvedimenti legislativi, tra cui il più rilevante quantitativamente è l’incremento approvato con la legge di bilancio. Il finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato, come incrementato dai provvedimenti legislativi adottati nel corso dell’anno, è ripartito tra le Regioni e Province Autonome con delibera CIPE.
Nel 2025, il fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato, come incrementato dalla legge di bilancio 2025, è pari a 136,5 miliardi nel 2025, 140,6 miliardi nel 2026 e 141,1 miliardi nel 2027, in base a quanto ricostruito dalla Corte di Conti(81) . In proposito, si può ricordare che nel 2024, il riparto del fabbisogno sanitario cui concorre lo Stato per il Servizio Sanitario Nazionale fra regioni e province autonome è stato pari a 134.017 milioni di euro, di cui il finanziamento indistinto ammonta a 128.600 milioni.
Il livello del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre ordinariamente lo Stato rappresenta la componente principale del finanziamento della spesa sanitaria totale(82) .
Con riguardo al finanziamento del Servizio sanitario nazionale, si ricorda che il fabbisogno sanitario nazionale comprende diverse componenti: il fabbisogno indistinto, su cui ci si concentra di seguito; il Fondo farmaci innovativi (in parte finanziati direttamente con il FSN e in parte con le risorse destinate a specifici obiettivi del Piano sanitario nazionale), attraverso il quale lo Stato concorre al finanziamento di tali medicinali, che viene ripartito in proporzione alla spesa sostenuta dalle Regioni per l'acquisto degli stessi (legge n. 232 del 2016); alcune quote vincolate, distinte tra quelle destinate alle Regioni e Province autonome, principalmente rivolte a obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale del Piano sanitario nazionale, e quelle riservate agli altri enti, essenzialmente agli Istituti zooprofilattici sperimentali, alla Croce Rossa italiana, alle Università per quanto riguarda la formazione dei medici specialisti e una quota detta "premiale". Al netto di tali poste, si determina il fabbisogno indistinto, che comprende ancora alcune voci soggette a meccanismi di riparto specifici.
Per quel che attiene al meccanismo di riparto, secondo le disposizioni del decreto legislativo n. 68 del 2011(83) , il costo del settore sanitario, che impegna gran parte dei bilanci regionali, deve essere determinato secondo i fabbisogni standard delle regioni.
I fabbisogni standard definiscono i criteri di ripartizione del Fondo sanitario nazionale, in base al livello di finanziamento della spesa sanitaria fissata periodicamente in specifici accordi tra Stato ed enti territoriali, detti Patti per la salute. L’ammontare di risorse necessarie per assicurare i livelli essenziali di assistenza (decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017)(84) in condizione di efficienza e appropriatezza, viene definito come “livello di fabbisogno sanitario standard”.
In merito ai criteri di riparto del Fondo sanitario, fino al 2022, il principale parametro utilizzato per il riparto fra le regioni era la popolazione, parametrata sulla base delle classi di età(85) , senza ulteriori indicatori capaci di rappresentare il diverso bisogno di salute. Si provvedeva inoltre ad indicare come ulteriori fattori da considerare: la popolazione residente, la frequenza dei consumi sanitari per età e genere, i tassi di mortalità ed altri dati relativi a particolari situazioni territoriali ritenuti utili per definire i bisogni sanitari delle regioni e indicatori epidemiologici territoriali. Inoltre, il decreto legislativo n. 68 del 2011, come modificato, disponeva che si tenesse altresì conto, ai fini del riparto, del percorso di miglioramento degli standard di qualità, attraverso la realizzazione e l’applicazione di un sistema di valutazione delle cure e dell’uniformità dell’assistenza e il monitoraggio dei servizi.
Con l’Intesa in Conferenza Stato-regioni del 21 dicembre 2022 è stato raggiunto l’accordo su un nuovo meccanismo di riparto dei finanziamenti per la sanità tra le regioni, recepito con il decreto del Ministro della Salute del 30 dicembre 2022(86) . In particolare, dal 2023, al criterio capitario, parzialmente pesato per tenere conto dell’influenza dell’età sui consumi sanitari, sono stati affiancati altri parametri, ovvero la mortalità e alcuni indicatori delle condizioni socioeconomiche.
Più in dettaglio, il nuovo meccanismo tiene conto, tra i nuovi criteri di riparto, del tasso di mortalità della popolazione al di sotto dei 75 anni e degli indicatori relativi a particolari situazioni territoriali quali l’incidenza della povertà relativa individuale, il livello di bassa scolarizzazione e il tasso di disoccupazione, aggregati in un unico indice composito di deprivazione attribuendo a ognuno di essi lo stesso valore(87) .
Tale meccanismo risulta semplificato rispetto al precedente, in quanto l’articolo 2 del decreto del Ministro della salute del 30 dicembre 2022 prevede che la ripartizione del fabbisogno sanitario nazionale standard, ai fini della definizione dei fabbisogni sanitari regionali standard, avviene applicando i seguenti criteri di riparto:
- il 98,5 per cento delle risorse da ripartire tra le regioni è distribuito sulla base della popolazione residente e della frequenza dei consumi sanitari per età, applicando il procedimento dettato dai commi da 5 a 11 dell’articolo 27 del decreto legislativo 6 maggio 2011, n. 68;
- lo 0,75 per cento delle risorse da ripartire tra le regioni è distribuito in base al tasso di mortalità della popolazione (< 75 anni);
- lo 0,75 per cento delle risorse da ripartire tra le regioni è distribuito in base al dato complessivo risultante dagli indicatori utilizzati per definire particolari situazioni territoriali che impattano sui bisogni sanitari.
Infine, in base al comma 384 dell'articolo 1 della legge di bilancio per l'anno 2025 (L. n. 207 del 2024), a decorrere dall'anno 2025, in sede di riparto tra le regioni del finanziamento della spesa sanitaria corrente, si tiene conto delle caratteristiche territoriali e delle dimensioni delle regioni con popolazione inferiore a 500.000 abitanti, riservando, in favore delle medesime regioni, una quota annuale non inferiore a 20 milioni di euro.
Va ricordato che il Servizio sanitario viene finanziato secondo i criteri stabiliti dal decreto legislativo n. 56 del 2000(88) , mediante entrate proprie (ticket), mediante i gettiti derivanti dall’IRAP e dall’addizionale regionale all’IRPEF valutate ad aliquota base e, fino a concorrenza del fabbisogno medesimo, mediante l’attribuzione alle regioni di risorse a titolo di compartecipazione all’IVA.
Le componenti del finanziamento del Servizio sanitario nazionale vincolate per legge a obiettivi specifici (quali gli obiettivi del Piano sanitario nazionale, ai sensi dell’articolo 1, commi 34 e 34-bis, della legge n. 662 del 1996)(89) sono finanziate a valere sul capitolo del bilancio statale denominato Fondo sanitario nazionale. Se i valori del gettito dell’IRAP e dell’addizionale regionale dell’IRPEF risultano inferiori ai gettiti stimati, il differenziale è assicurato dal fondo di garanzia di cui all’articolo 13 del decreto legislativo n. 56 del 2000.
La quantificazione dei singoli fabbisogni standard regionali (cumulativamente pari al livello del fabbisogno sanitario nazionale standard) si basa sul calcolo del costo standard sanitario pro capite rilevato nelle regioni individuate come benchmark, che esprimono il costo di erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza, efficacia e appropriatezza.
76) Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2021 e bilancio pluriennale per il triennio 2021-2023.
77) Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2024 e bilancio pluriennale per il triennio 2024-2026.
78) Misure urgenti in materia di salute, sostegno al lavoro e all'economia, nonché di politiche sociali connesse all'emergenza epidemiologica da COVID-19.
79) Misure di razionalizzazione della finanza pubblica.
80) Ulteriori progetti finanziabili con le risorse vincolate nell’ambito della prevenzione delle malattie infettive nell’infanzia, riguardano la concessione gratuita da parte delle regioni, nell’ambito delle loro disponibilità finanziarie, dei vaccini per le vaccinazioni non obbligatorie (quali antimorbillosa, antirosolia, antiparotite, antipertosse e antihaemophulius influenza e tipo B) se richieste dietro prescrizione medica.
81) Audizione sul disegno di legge recante “Bilancio di previsione dello stato per l’anno finanziario 2025 e bilancio pluriennale per il triennio 2025-2027” (p. 56).
82) Con il termine spesa sanitaria si fa invece riferimento all’aggregato di contabilità nazionale nel conto consolidato delle pubbliche amministrazioni che comprende tutte le risorse spese dalle amministrazioni pubbliche operanti nel comparto sanità. In questo aggregato sono incluse sia le spese per i servizi sanitari finanziati con le risorse del fabbisogno sanitario nazionale standard cui concorre lo Stato, sia le prestazioni finanziate dagli enti sanitari locali (ESL) con maggiori entrate proprie, sia le spese sanitarie coperte da altre autorizzazioni o programmi di spesa, come quelle a valere sulle risorse del PNRR o sulle risorse destinate al contrasto del Covid-19 non impiegate nell’anno di competenza.
83) Come rivisto dalla legge n. 190 del 2014.
84) “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all'articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”.
85) Come evidenzia il focus n. 3 del 2024 dell’Ufficio parlamentare di bilancio del 27 marzo 2024 (“Il riparto del fabbisogno sanitario nazionale tra nuovi criteri e attuazioni incompiute”): “Tenendo conto dei diversi consumi per fascia di età si opera, inevitabilmente, una significativa redistribuzione del finanziamento. Data la curva dei consumi, pesare la quota capitaria in base all’età assicura risorse addizionali ai territori con maggiore presenza di anziani e riduce quelle della Lombardia, del Lazio e delle grandi regioni del Mezzogiorno (a parte la Sardegna). Nelle stesse macro-aree, tuttavia, alcune regioni subiscono una perdita, in particolare la Lombardia (78 milioni) e il Lazio (59 milioni). Le regioni con le maggiori correzioni negative sono comunque collocate nel Mezzogiorno, con una riduzione di risorse pari a circa 336 milioni in Campania e 121 in Sicilia, mentre la Sardegna percepisce 55 milioni in più”.
86) “Definizione dei nuovi criteri e dei pesi relativi per la ripartizione del fabbisogno sanitario nazionale standard”.
87) Nella premessa del citato decreto si fa presente che tra i criteri previsti dalla legge n. 662 del 1996 (di cui il decreto è attuazione) non sono stati considerati gli indicatori epidemiologici territoriali: le ragioni sono dovute alla mancata emanazione del decreto del Ministro della salute previsto dall'articolo 7, comma 2, del decreto-legge 9 maggio 2020, n. 34, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 luglio 2020, n. 77, deputato ad individuare “i dati personali, anche inerenti alle categorie particolari di dati di cui all’articolo 9 del regolamento UE 2016/679, che possono essere trattati, le operazioni eseguibili, le modalità di acquisizione dei dati dai sistemi informativi dei soggetti che li detengono e le misure appropriate e specifiche per tutelare i diritti degli interessati, nonché i tempi di conservazione dei dati trattati”. Inoltre, sempre nella premessa, si evidenzia che non si è tenuto conto del percorso di miglioramento degli standard di qualità, poiché per la valutazione si dovrebbe fare riferimento al Nuovo Sistema di Garanzia (NSG), che sostituisce la precedente “Griglia LEA” ai fini del monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza (LEA) per la verifica del “mantenimento dell’erogazione dei LEA” (uno degli adempimenti cui le regioni sono tenute per accedere all’intero finanziamento spettante). Tuttavia, sarebbe stato necessario disporre dei risultati del NSG relativi ad almeno due anni e quelli del 2021, secondo anno dopo l’entrata a regime, non erano stati ancora validati al momento dell’emanazione del decreto sui nuovi criteri di riparto.
88) Disposizioni in materia di federalismo fiscale, a norma dell’articolo 10 della legge 13 maggio 1999, n. 133.
89) “Misure di razionalizzazione della finanza pubblica”.