RICHIESTA DI VISITA DI PALAZZO MADAMA
da compilare e inviare online

DATI DEL REFERENTE CHE INOLTRA LA RICHIESTA DI VISITA:
Io sottoscritto (nome cognome)*
Telefono cellulare*
Email personale*
A NOME E PER CONTO DI:
Nome cognome*
Qualifica*	DIRIGENTE SCOLASTICO DELL'ISTITUTO RETTORE PRESIDE DI FACOLTA' DIRETTORE ALTRO DIRIGENTE
DATI DELL'ISTITUTO/ENTE:
Denominazione*
Indirizzo postale (via, piazza, ecc.)*
CAP*	Città*
Provincia o stato estero*	--SELEZIONARE LA PROVINCIA-- AGRIGENTO ALESSANDRIA ANCONA AOSTA AREZZO ASCOLI PICENO ASTI AVELLINO BARI BARLETTA-ANDRIA-TRANI BELLUNO BENEVENTO BERGAMO BIELLA BOLOGNA BOLZANO BRESCIA BRINDISI CAGLIARI CALTANISSETTA CAMPOBASSO CASERTA CATANIA CATANZARO CHIETI COMO COSENZA CREMONA CROTONE CUNEO ENNA FERMO FERRARA FIRENZE FOGGIA FORLÌ-CESENA FROSINONE GENOVA GORIZIA GROSSETO IMPERIA ISERNIA L'AQUILA LA SPEZIA LATINA LECCE LECCO LIVORNO LODI LUCCA MACERATA MANTOVA MASSA-CARRARA MATERA MEDIO CAMPIDANO MESSINA MILANO MODENA MONZA E DELLA BRIANZA NAPOLI NOVARA NUORO OGLIASTRA OLBIA-TEMPIO ORISTANO PADOVA PALERMO PARMA PAVIA PERUGIA PESARO E URBINO PESCARA PIACENZA PISA PISTOIA PORDENONE POTENZA PRATO RAGUSA RAVENNA REGGIO CALABRIA REGGIO EMILIA RIETI RIMINI ROMA ROVIGO SALERNO SASSARI SAVONA SIENA SIRACUSA SONDRIO SUD SARDEGNA TARANTO TERAMO TERNI TORINO TRAPANI TRENTO TREVISO TRIESTE UDINE VARESE VENEZIA VERBANO-CUSIO-OSSOLA VERCELLI VERONA VIBO VALENTIA VICENZA VITERBO (STATO ESTERO)
Telefono dell'istituto*
Ordine scuola/ente*	5° classe scuola primaria scuola secondaria di I grado scuola secondaria di II grado università altro ente di formazione
Email istituzionale* (1)
Codice meccanografico dell'istituto*
chiedo la VISITA DI PALAZZO MADAMA
Per il plesso/indirizzo scolastico avente codice meccanografico*
Denominazione del plesso/indirizzo interessato
Preferibilmente nel periodo (a.s. 2025-2026)
(si terrà conto delle indicazioni compatibilmente con le residue disponibilità, nonché con la programmazione dei lavori parlamentari)
Numero partecipanti*	(comunque non superiore a 50).
Disponibilità pomeriggio*	NO SI
Pernottamento a Roma*	NO SI FORSE

I campi contrassegnati dall'asterisco sono obbligatori.
La successiva corrispondenza sarà indirizzata alle caselle di posta sopra indicate.
(1) Per le scuole statali è obbligatorio indicare l'indirizzo di posta fornito dal MIM.