Onorevoli Senatori. – In Italia si stima che ci siano circa 250.000 malati in fase terminale, di cui oltre 160.000 affetti da malattia neoplastica (dati dell'Istituto nazionale di statistica). La maggior parte di essi necessita di un piano personalizzato di cura e di assistenza che possa garantire la migliore qualità di vita possibile durante gli ultimi mesi di vita.
L'universo del malato in fase terminale apre una serie di problematiche e di sfide di portata non indifferente. È evidente, infatti, che la domanda di ciascun paziente tende a differenziarsi in maniera sostanziale a seconda del relativo livello di sofferenza e delle personali esigenze di carattere assistenziale e sociale, sicché la stessa offerta di prestazioni da parte del Servizio sanitario nazionale deve essere in grado di adattarsi a tali variabili.
A tal fine nascono le cure palliative, ovvero quell'insieme di interventi terapeutici e assistenziali finalizzati alla cura attiva e totale di quei pazienti la cui malattia di base, caratterizzata da una rapida evoluzione e da una prognosi infausta, non risponde più a trattamenti specifici.
L'obiettivo delle cure palliative è quello di prevenire e di contenere il più possibile i sintomi invalidanti che possono caratterizzare la fase terminale di malattie irreversibili; oltre a tutto questo, le cure palliative prevedono un supporto di tipo psicologico, spirituale e sociale, rivolto sia alla persona malata sia al nucleo, familiare o amicale, di sostegno al paziente.
Ancora oggi in Italia esiste molta confusione sulla natura di queste cure che troppo spesso sono identificate con la sola somministrazione della terapia del dolore, mentre la caratteristica delle cure palliative è duplice: da un lato vi è la presa in carico attiva e totale della persona malata e dall'altro il supporto di chi le è accanto attraverso un piano di cure personalizzato, le cui caratteristiche essenziali possono essere così riassunte:

– prestare attenzione prima alla persona, poi alla malattia;

– non affrettare la morte né ritardarla;

– tutelare la qualità di vita del paziente e dei suoi familiari;

– trattare il dolore anche con l'impiego degli oppioidi e prendersi cura degli altri sintomi del paziente;

– considerare gli aspetti psicologici e spirituali poiché rientrano nel piano di cura della persona malata;

– offrire sistemi di sostegno per rendere il più possibile attiva la vita del paziente (ad esempio la fisioterapia);

– supportare la famiglia nel corso della malattia e durante il lutto.

L'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) afferma che «le cure palliative migliorano la qualità della vita dei malati e delle loro famiglie che si trovano ad affrontare problemi connessi a malattie a rischio per la vita, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza, per mezzo della valutazione e del trattamento del dolore e degli altri problemi fisici, psico-sociali, spirituali».
La malattia in fase terminale, infatti, porta la persona malata ad una progressiva perdita di autonomia, che inizia al manifestarsi di sintomi fisici e psichici spesso di difficile e complesso trattamento, primo tra tutti il dolore. Il progredire della malattia porta ad una sofferenza globale che coinvolge anche il nucleo familiare e quello amicale tanto da mettere spesso in crisi la rete delle relazioni sociali ed economiche del malato e dei suoi cari.
Alla luce di questa realtà che è emersa con sempre maggiore forza soprattutto in questi ultimi anni, la razionalizzazione degli interventi sanitari, socio-sanitari e assistenziali per persone affette da una malattia in fase terminale ha rappresentato un obiettivo importante degli ultimi Piani sanitari nazionali. La previsione di rafforzare e realizzare pienamente la rete nazionale di cure palliative è un contenuto importante del Piano sanitario nazionale 2003-2005; anche la legge 8 novembre 2000, n. 328, e i successivi decreti attuativi contengono importanti indicazioni alle regioni finalizzati a raggiungere la piena integrazione tra interventi sanitari, socio-sanitari e socio-assistenziali, soprattutto nell'ambito delle cure e dell'assistenza domiciliari.
Tutte le regioni hanno provveduto a definire la programmazione della rete di cure palliative, anche se con modalità tra loro in parte differenti. Molte hanno elaborato programmi regionali specifici per le cure palliative (soprattutto in conseguenza del decreto-legge 28 dicembre 1998, n. 450, convertito, con modificazioni, dalla legge 26 febbraio 1999, n. 39, e della necessità di elaborare il programma regionale per le cure palliative finalizzato all'accesso ai finanziamenti previsti per la realizzazione dei centri residenziali di cure palliative o hospice). Altre hanno inserito lo sviluppo delle cure palliative all'interno del più vasto programma di riorganizzazione della rete di interventi domiciliari sanitari, socio-sanitari e assistenziali (rete per la cura e l'assistenza domiciliari).
Ma, secondo i dati della pubblicazione «Hospice in Italia 2006: prima rilevazione ufficiale», effettuata dalla Società italiana cure palliative in partnership con la Fondazione Isabella Seràgnoli e la Fondazione Floriani, pubblicati a novembre 2007, l'applicazione e la diffusione delle cure palliative sono ancora poco sviluppate nel nostro Paese rispetto alla richiesta ufficiale. In tale studio si calcolano infatti circa 114 hospice attivi, strutture residenziali di degenza, con una maggiore concentrazione nel centro-nord, che rispecchiano circa un terzo del fabbisogno stimato, a cui si aggiunge la quasi assenza delle cure palliative delle unità domiciliari.
Inoltre, particolare attenzione deve essere rivolta al progetto «Ospedale senza dolore», nato dall'accordo approvato in sede di Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, il 24 maggio 2001 (di cui al provvedimento pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 149 del 29 giugno 2001), con l'obiettivo di cambiare l'approccio degli operatori sanitari e dei cittadini nei confronti di un fenomeno spesso sottovalutato e considerato un evento ineluttabile. Grazie alle linee guida emanate e ai finanziamenti previsti dalla legge n. 244 del 2007 (finanziaria 2008), pari a 1 milione di euro, esso ha cominciato a realizzarsi su tutto il territorio nazionale. Tale progetto si estende anche alla rete dei servizi sanitari e socio-sanitari per l'applicazione di specifiche terapie del dolore in ospedale, nell'assistenza a domicilio, in hospice e nelle altre strutture residenziali. La cura del dolore non è soltanto un dovere etico, ma anche l'esempio di una buona pratica clinica, poiché oggi è noto che il dolore costituisce un fenomeno patologico, una «malattia nella malattia» che influisce pesantemente sulla vita delle persone con effetti negativi anche sulla sfera psicologica, emotiva e relazionale.
Per la realizzazione del progetto, le citate linee guida prevedono che in ogni azienda sanitaria sia costituito il Comitato ospedale senza dolore, con il compito di assicurare un osservatorio specifico del dolore nelle strutture sanitarie, in particolare ospedaliere, di coordinare la formazione continua del personale medico e infermieristico, di promuovere gli interventi necessari per la disponibilità dei farmaci di derivazione oppiacea e di dare impulso all'applicazione di protocolli di trattamento del dolore con l'obiettivo di estendere la cura agli ammalati affetti da dolore di qualsiasi origine (dolore post operatorio, neoplastico e cronico).
I Comitati ospedale senza dolore sono composti da specialisti (come anestesisti, rianimatori, oncologi) e da personale infermieristico (oltre il 30 per cento del totale) e vedono la partecipazione delle organizzazioni di volontariato. Al progetto aderiscono anche gli ospedali privati accreditati che hanno già formalizzato la costituzione dei loro Comitati ospedale senza dolore.
Emerge, quindi, la necessità di un modello assistenziale di cure palliative flessibile ed articolabile in base alle scelte regionali, ma, essendo a tutti gli effetti un livello essenziale di assistenza, è necessario un modello che garantisca in tutto il Paese la risposta ottimale ai bisogni della popolazione, sia per i malati sia per le famiglie che si trovano ad affrontare tale realtà.
La necessità di offrire livelli assistenziali adeguati alle necessità del malato, differenti a seconda dell'evoluzione più o meno rapida della malattia, rende essenziale strutturare un sistema a rete che offra la maggiore possibilità di integrazione tra i differenti servizi assistenziali per i malati in fase terminale.
La rete deve essere composta da un sistema di offerta nel quale la persona malata e la sua famiglia possano essere guidate e coadiuvate nel percorso assistenziale tra il proprio domicilio, sede di intervento privilegiata, in genere preferita dal malato e dal nucleo familiare, e le strutture di degenza, denominate «hospice», specificamente dedicate al ricovero e al soggiorno dei malati non assistibili presso la loro abitazione.
La rete sanitaria e socio-sanitaria dovrà essere strettamente integrata con quella socio-assistenziale, al fine di offrire un approccio completo alle esigenze della persona malata.
È proprio a partire da tale convinzione che nasce la volontà di elaborare una proposta normativa che abbia come assunto fondamentale il diritto di accesso alle cure della rete di cure palliative da parte del malato in fase terminale, come indicato al capo I, articolo 1, commi 1 e 2, del presente disegno di legge, e che persegua le seguenti finalità come elementi indispensabili per un'assistenza di qualità, ai sensi dell'articolo 1, commi 3 e 4:

a) definire le caratteristiche essenziali per la realizzazione di una rete di cure palliative al fine di poter garantire una continuità socio-assistenziale al paziente e alla sua famiglia nelle diverse fasi della malattia terminale;

b) stabilire requisiti e criteri di qualità per le cure palliative domiciliari e residenziali;

c) individuare le figure professionali necessarie per la formazione di un'équipe multiprofessionale specializzata nell'assistenza socio-sanitaria in cure palliative;

d) istituire percorsi formativi per il personale medico e sanitario del Servizio sanitario nazionale, affinché gli operatori sanitari impegnati nei programmi di cure palliative o nell'assistenza ai malati terminali ricevano un'adeguata formazione nel trattamento del paziente in fase terminale e nell'applicazione della terapia del dolore severo;

e) semplificare e agevolare l'accesso dei pazienti alla rete di cure palliative;

f) garantire la distribuzione e la gratuità dei presìdi e dei farmaci impiegati nella terapia del dolore, mantenendo controlli adeguati volti a prevenirne abusi o distorsioni;

g) promuovere una campagna di comunicazione, ad opera del Ministero della salute, come strumento di informazione ed educazione sulle potenzialità assistenziali delle cure palliative e dell'applicazione della terapia del dolore. A tal fine, nel perseguimento degli obiettivi sanciti dall'articolo 1, si è dedicato ciascun articolo del presente disegno di legge alla valorizzazione delle diverse forme e tipologie di assistenza in cure palliative per creare una vera e propria rete assistenziale di cure palliative, come indicato all'articolo 5, in favore dei pazienti in fase terminale.

All'articolo 2 sono indicate le definizioni di cure palliative, terapia del dolore, malato in fase terminale, indice di Karnofsky, assistenza domiciliare in cure palliative, assistenza residenziale in cure palliative e, infine, la definizione di dimissione protetta in cure palliative, al fine di avvalersi di un glossario di riferimento comune e condiviso per trattare la materia in oggetto.
L'articolo 3 promuove la prosecuzione del programma nazionale per la realizzazione di strutture per le cure palliative, approvato con il decreto-legge 28 dicembre 1998, n. 450, convertito, con modificazioni, dalla legge 26 febbraio 1999, n. 39. In ciascuna regione si prevede la realizzazione di ulteriori strutture dedicate all'assistenza palliativa e di supporto, prioritariamente per pazienti affetti da patologia neoplastica terminale o da patologia degenerativa progressiva. Per la prosecuzione dell'iniziativa sono stanziati 2 milioni di euro per ciascuno degli anni 2018 e 2019.
L'articolo 4 è incentrato sulla realizzazione di una campagna di comunicazione ad opera del Ministero della salute destinata a informare i cittadini sulle modalità e sui criteri di accesso alle prestazioni e ai programmi di assistenza della rete di cure palliative. Inoltre al comma 2 è indicata la necessità di una specifica comunicazione per gli addetti ai lavori sull'importanza di un corretto utilizzo dei farmaci impiegati nelle terapie del dolore e sui rischi connessi ad un abuso o ad un uso non appropriato delle sostanze in essi contenuti.
All'articolo 5 è definita la composizione della rete di cure palliative, indicandone le strutture e le figure professionali dedicate, al fine di garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti del Servizio sanitario nazionale. Il tutto in ottemperanza a quanto stabilito nell'atto di indirizzo e coordinamento di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 14 febbraio 2001, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 129 del 6 giugno 2001, che all'articolo 3, comma 3, inserisce le prestazioni rivolte alla patologia terminale nelle prestazioni socio-sanitarie ad elevata integrazione sanitaria. La composizione della rete è stabilita come segue:

– hospice o centro di assistenza residenziale;

– unità di cure palliative domiciliare;

– centro di telemedicina;

– ambulatorio di cure palliative;

– day hospice in cure palliative;

– medico di famiglia;

– équipe multiprofessionale in cure palliative;

– farmacia distrettuale od ospedaliera.

Al comma 4 è specificato che tale rete di cure palliative per i pazienti in fase terminale è coordinata da un dirigente medico, individuato tra quelli che già operano nelle strutture che fanno parte della rete di assistenza.
Al comma 5, inoltre, è indicato che entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della legge il Ministro della salute definisce, con proprio decreto, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, le modalità organizzative necessarie per l'accreditamento delle strutture di assistenza ai malati in fase terminale già esistenti sul territorio nazionale presso ogni regione, al fine di costituire una rete di cure palliative. Al comma 6 si specifica che il decreto di cui al comma 5 deve prevedere tra le modalità organizzative per l'accreditamento come rete di cure palliative l'immediata obbligatorietà d'integrazione tra le strutture di assistenza residenziale e le unità operative di assistenza domiciliare.
L'articolo 6 istituisce, all'interno delle strutture di assistenza residenziale, la segreteria centrale operativa della rete di cure palliative, al fine di coordinare tutti i servizi assistenziali, previsti all'articolo 5, comma 3, e ne sono definite le funzioni:

a) informare sui servizi di assistenza e sul funzionamento della rete di cure palliative;

b) svolgere un ruolo di supporto logistico alla famiglia e al paziente per le pratiche di accesso alla rete di cure palliative o per le pratiche necessarie alle dimissioni protette, qualora il paziente provenga da strutture ospedaliere;

c) ricevere le richieste di assistenza ed effettuare una prima valutazione sulle prestazioni adeguate;

d) effettuare una prima valutazione del paziente nonché della situazione sociale e familiare, segnalando la richiesta di assistenza all'équipe multiprofessionale, anche secondo parametri di tempo d'intervento;

e) adottare i protocolli per l'accoglienza, l'integrazione e il coordinamento delle informazioni relative al paziente nelle strutture della rete di cure palliative, garantendo continuità assistenziale nelle diverse fasi della malattia;

f) provvedere alla realizzazione di adeguate forme di supporto psicologico in considerazione dell'elevato livello d'impegno psico-emozionale richiesto alle équipe multiprofessionali specializzate che operano nella rete.

Al comma 3 sono definite le figure minime necessarie da impiegare nella segreteria operativa, mentre al comma 4 è specificato che i protocolli di cui al comma 2, lettera e), prevedono una specifica fase operativa preposta all'accoglienza, alla valutazione e alla presa in carico del paziente nonché alla formulazione del piano terapeutico individualizzato.
L'articolo 7 definisce l'équipe multiprofessionale specializzata in cure palliative e le sue funzioni.
L'articolo 8 istituisce, all'interno delle strutture di assistenza residenziale, il centro di telemedicina al fine di favorire un adeguamento dell'offerta di servizi alle specifiche esigenze assistenziali dei pazienti affetti da malattia in fase terminale e alle loro famiglie; al comma 2, sono poi indicate le sue funzioni:

a) monitorare telefonicamente la situazione clinica dei pazienti, che hanno un indice di Karnofsky maggiore o uguale a 50, in attesa di assistenza o che hanno avuto un miglioramento a seguito di assistenza residenziale o domiciliare;

b) organizzare day hospice presso le strutture della rete di cure palliative.

All'articolo 9 sono stabiliti i requisiti per accedere ai servizi assistenziali della rete di cure palliative.
Agli articoli 10 e 11 sono stanziate le risorse a sostegno del progetto «Ospedale senza dolore» ed è previsto che con decreto del Ministro della salute, previo accordo in sede di Conferenza Stato-regioni, sia disciplinato il coordinamento del suddetto progetto con la rete di cure palliative.
Agli articoli 12 e 13 sono definiti, rispettivamente, i requisiti e i criteri necessari per svolgere cure palliative di qualità sia in assistenza residenziale presso gli hospice che a domicilio, erogate dalle unità operative di cure palliative.
L'articolo 14 affronta il problema della formazione e dell'aggiornamento degli operatori sanitari in materia di cure palliative e di somministrazione di terapia del dolore promuovendo, al comma 1, l'istituzione di specifici corsi universitari in cure palliative e, al comma 2, il conseguimento nel settore in esame di una quota di quaranta crediti annuali per l'educazione continua in medicina, da parte del personale medico e sanitario impegnato nell'assistenza ai malati terminali. Al comma 4 è inoltre stabilito che la formazione di cui al comma 2, nonché un tirocinio obbligatorio della durata di un quinquennio presso una delle strutture della rete di cure palliative, è requisito indispensabile per ricoprire incarichi dirigenziali nella stessa. Al comma 5, inoltre, è dato incarico al Ministro della salute, di concerto con il Ministro del lavoro e delle politiche sociali, coadiuvato dalle organizzazioni senza scopo di lucro maggiormente rappresentative a livello nazionale nell'ambito delle cure palliative, di definire i percorsi formativi per i volontari nella rete delle cure palliative.
All'articolo 15 è istituito, presso il Ministero della salute, l'Osservatorio nazionale permanente per le cure palliative al fine di monitorare lo sviluppo omogeneo della rete di cure palliative sul territorio nazionale.
L'articolo 16 disciplina l'entrata in vigore della legge, prevista per il giorno successivo a quello della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale.