Legislatura 18 Atto di Sindacato Ispettivo n° 4-01821

Atto n. 4-01821

Pubblicato il 20 giugno 2019, nella seduta n. 124

CALANDRINI - Al Ministro della salute. -

Premesso che:

con riferimento al monitoraggio degli errori in ambito sanitario, l'"evento sentinella" rientra tra gli "eventi avversi" correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente non intenzionale e indesiderabile, di particolare gravità, con l'ulteriore caratteristica di essere ampiamente prevedibili e pertanto per lo più evitabili, e di determinare una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario;

il Ministero della salute nel 2005 ha avviato un protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella che trova oggi attuazione anche grazie all'introduzione nel sistema normativo italiano in ambito sanitario della legge n. 24 del 2017 (cosiddetta legge Gelli-Bianco) che ha riformulato il concetto di "rischio clinico";

il protocollo ministeriale per il monitoraggio degli eventi sentinella si prefigge validi e precisi scopi che puntano, in sostanza, a catalogare gli eventi sentinella in categorie omogenee, ad analizzare, nell'immediatezza dei fatti, le cause ed i fattori che hanno contribuito al loro verificarsi, valutando attentamente i processi ed i sistemi posti a presidio dei pazienti e degli operatori, a contribuire a far nascere una rete informativa condivisa tra tutte le strutture del SSN e le Regioni e a procedere, sulla scorta delle analisi svolte, ad emanare raccomandazioni specifiche per prevenire circostanze identiche o simili;

il protocollo, nel corso degli anni, ha subito continue implementazioni: tra queste, il Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, con il decreto 11 dicembre 2009, ha istituito il "sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità" (SIMES);

il SIMES persegue, tra l'altro, lo scopo di raccogliere in unico ambiente tutti gli eventi sentinella e prevede l'attivazione di tre livelli di intervento complementari tra loro, quali monitoraggio, elaborazione di raccomandazioni e formazione del personale, così da stabilire precise indicazioni che garantiscono una comune crescita operativa in ambito sanitario;

il protocollo, inoltre, prevede tre consecutive fasi di azione: la segnalazione dell'evento sentinella, l'analisi profonda dell'evento sentinella (cosiddetta root cause analysis), l'identificazione del piano d'azione al fine di miglioramento. Gli eventi sentinella riconosciuti dalla normativa di settore sono 16 e tra loro figurano gli "atti di violenza a danno di operatore", definiti come "violenza all'operatore all'interno di strutture sanitarie compiuta da pazienti, da loro parenti o accompagnatori e visitatori";

lo stesso Ministero, con riferimento a questo specifico evento sentinella, atteso il grave ed annoso problema, ha emanato la raccomandazione n. 8 del 2007, volto a "incoraggiare l'analisi dei luoghi di lavoro e dei rischi correlati e l'adozione di iniziative e programmi, volti a prevenire gli atti di violenza e/o attenuarne le conseguenze negative";

è nel quadro di tale sistema di monitoraggio degli errori in campo sanitario che è doveroso considerare i due recenti eventi sentinella verificatisi in provincia di Latina: nella notte tra il 7 e l'8 giugno 2019 presso il pronto soccorso dell'ospedale "Santa Maria Goretti", un soggetto richiedente cura ed assistenza ha aggredito brutalmente un operatore medico e un'infermiera di turno, danneggiando altresì un costoso apparecchio elettromedicale; e ancora, il 15 giugno, presso il pronto soccorso dell'ospedale "San Giovanni di Dio" di Fondi, un paziente al culmine di una crescente azione violenta, ha sferrato un paio di cinghiate, una di queste in pieno volto, al medico di turno,

si chiede di sapere:

se il Ministro in indirizzo ritenga di verificare che gli episodi siano stati formalmente comunicati nel rispetto dei tempi previsti dal protocollo ministeriale;

se e con quali modalità gli organi ministeriali preposti abbiano dato seguito all'analisi necessaria nell'immediatezza dei fatti come da protocollo, al fine di individuare le cause ed i fattori che hanno contribuito al verificarsi degli eventi, valutando attentamente i processi ed i sistemi posti a presidio dei pazienti e degli operatori;

se gli stessi organi preposti, sulla scorta delle analisi svolte sia sugli eventi attuali sia anche per precedenti casi, abbiano individuato azioni di miglioramento volte a prevenire circostanze identiche o simili;

quali iniziative indispensabili il Ministro abbia adottato, o ritenga di adottare con urgenza, al fine di scongiurare altri casi identici o simili, anche in considerazione della circostanza che il presidio di pubblica sicurezza dell'ospedale di Latina presenta diverse criticità legate al suo trasferimento dall'interno dai locali del pronto soccorso all'entrata del nosocomio;

se i locali del presidio di pubblica sicurezza dell'ospedale di Latina siano presidiati nel corso delle 24 ore e con quante unità di personale in servizio;

quale sia lo stato attuale della classificazione degli eventi descritti nell'ambito del SIMET.