La stessa Commissione di inchiesta aveva previsto un apposito gruppo di lavoro per approfondire le questioni ancora attuali e le dinamiche proprie della politica del farmaco. Gli eventi successivi hanno poi imposto l’apertura di una inchiesta, anche in conseguenza delle innumerevoli azioni svolte della magistratura, dai Carabinieri e dalla Guardia di Finanza, la cui attività investigativa è riassunta in apposite tabelle di seguito riportate, ricavate dai dati loro forniti alla nostra Commissione. In particolare per le "farma-truffe" i dati relativi forniti dall'Arma dei Carabinieri risalgono già al 1993; la cronaca giunge fino ad oggi e, solo per citare gli ultimi episodi in ordine di tempo denunciati in Puglia dai NAS, lo scorso 18 aprile 2005, si sono evidenziati danni per 20 milioni di euro a quel Sistema sanitario regionale. Una maxi truffa che industrie farmaceutiche nazionali e multinazionali hanno compiuto tra il 2002 e il 2004 e che ammonta a quasi l'1% del totale della spesa farmaceutica della regione per quegli anni. Questo solo per un'unica inchiesta, ma ve ne sono state altre che coinvolgono case farmaceutiche, medici, informatori scientifici, farmacisti. Nel corso dei lavori della Commissione, dedicati al fenomeno del «comparaggio», si sono aperti altri capitoli, quali quello dedicato al caso “Regione Toscana – Pfizer Italia” dove sono apparsi evidenti i tentativi della multinazionale di screditare l'efficacia delle politiche sanitarie della regione, mettendo in atto un “creativo” quanto perverso meccanismo di indagine campione, effettuata e presentata in un evento pubblico dal professor Renato Mannheimer su commissione attraverso la società Archimedia. Il sondaggio si basava sull’indice di gradimento delle politiche sanitarie regionali, appositamente confezionato per poter avallare le proprie strategie di marketing e per “sostenere” la tenuta o l’incremento della propria spesa farmaceutica. I resoconti della Commissione sono stati successivamente trasmessi alla competente autorità giudiziaria. La Commissione si è pure interessata alla recentissima vicenda che ha coinvolto il Professor Girolamo Sirchia, ex Ministro della salute, ed emersa nel settembre 2004 con una inchiesta da parte della procura di Milano per presunte tangenti pagate da alcune aziende mediche al fine di essere favorite nella vendita di apparecchiature in ambito ospedaliero. L'inchiesta riguardava il primario dell'ospedale Niguarda di Milano, Francesco Mercuriali (morto suicida) e l'allora ministro Girolamo Sirchia, con il coinvolgimento delle società Haemonetics, Immucor, Ortho e Tersana. La Commissione ha voluto ascoltare in audizione – in alcuni passaggi segreta - i dottori Maurizio Romanelli ed Eugenio Fusco, sostituti procuratori della Repubblica presso il tribunale di Milano e in audizione pubblica il sostituto procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Genova, dottor Francesco Pinto. Da qui l'esigenza di avviare una inchiesta sulle problematiche connesse al fenomeno che definisce col termine «comparaggio» quei comportamenti aberranti che coinvolgono: «Il medico o il veterinario che ricevono, per sé o per altri, denaro o altra utilità ovvero ne accettino la promessa, allo scopo di agevolare, con prescrizioni mediche o in qualsiasi altro modo, la diffusione di specialità medicinali o di ogni altro prodotto a uso farmaceutico, ...» secondo la definizione del Regio decreto del 27 luglio 1934 n. 1265. Questa definizione del «comparaggio» è, purtroppo, attualissima e non vi sono a tutt'oggi, neppure attraverso il vocabolario, altre possibilità per definire tale fenomeno. Con la presente relazione, s’intendono approfondire possibilmente tutte le questioni ad esso collegate, e sollevare anche molti dubbi e timori. Preoccupa in particolare il fatto che, soprattutto per le dimensioni assunte dal fenomeno alla luce delle tante inchieste avviate dalla magistratura in un crescendo preoccupante in questi ultimi anni, il «comparaggio» rappresenta per la Commissione un serio pericolo capace di incrinare il rapporto di fiducia del cittadino nei confronti di tanti medici, non coinvolti, delle strutture pubbliche e, più complessivamente, dell'intero Servizio Sanitario Nazionale. Oggi il Servizio Sanitario Nazionale, unitamente ai Servizi Sanitari Regionali, faticano a tenere sotto controllo o a contenere la spesa farmaceutica, i cui costi, compresi quelli del «comparaggio», incidono pesantemente sul totale della spesa sanitaria. Tale situazione – che è nota, come peraltro verificato nel corso delle visite nelle varie regioni effettuate dalla Commissione - costituisce un grave fattore limitante per il finanziamento e per la maggiore diffusione dei servizi sanitari distrettuali sul territorio. Forse la risposta ad una domanda, in ordine alla determinazione del prezzo del farmaco, potrebbe dare una spiegazione plausibile dell'incremento vertiginoso delle persone denunciate negli ultimi due anni per questo tipo di reato, e spiegare il perché delle difficoltà incontrate dal Governo nel tentativo di contenerne la spesa. In particolare sarebbe interessante spiegare i fattori che incidono sulla reale percentuale da attribuire alla promozione del farmaco. Probabilmente si deve analizzare questo tema per comprendere il motivo per cui poi si verificano certi fenomeni, che in molti casi sono leciti, ma in altri non lo sono. L’interesse della Commissione si è concentrato proprio sugli aspetti illeciti, allo scopo di comprendere come intervenire per archiviare il fenomeno. Se si salvaguarda il principio per cui l’informazione scientifica è una attività lecita e necessaria e che quello di informare con motivate giustificazioni scientifiche gli operatori sanitari, in merito alla caratteristiche e alle modalità di utilizzo dei farmaci, in particolare delle nuove molecole, è compito che implica l'assunzione di una rilevante responsabilità nei confronti del sistema sanitario e dei cittadini, non si comprende allora come sia possibile che gli informatori scientifici del farmaco, primo anello della catena, operino ancora in mancanza di una adeguata e moderna normativa che ne regoli specificamente l'attività. In alcuni casi, questo comporta che essi siano privi di qualsiasi garanzia di stabilità del loro rapporto di lavoro e concede alle industrie farmaceutiche la facoltà di beneficiare di una completa discrezionalità sia per quanto riguarda i trattamenti di ordine economico e commerciale, sia sulle proprie strategie di comunicazione tecnico-scientifiche. La mancanza di un'idonea regolamentazione potrebbe determinare a monte una serie di problemi sia per gli informatori scientifici, sia per gli operatori sanitari e i cittadini. In questo modo, si determina soprattutto una tendenza alla trasformazione della loro attività da professione tecnico-scientifica informativa e di supporto agli operatori sanitari, a vera e propria attività di indirizzo esclusivamente promozionale e commerciale. In questa attività, gli informatori sono spesso costretti a derogare dalla necessità di mettere in evidenza, accanto ai vantaggi, anche le possibili limitazioni dell'uso del farmaco, dovendo obbedire alla sola e assoluta necessità di aumentare comunque le vendite. Con queste considerazioni si apre uno spazio per una riflessione sempre attuale che concerne l’informazione scientifica di carattere pubblico che controbilanci un’informazione, pur legittima, di carattere privato. Ovviamente la pubblicità consentita sui farmaci ad uso umano resta ad esclusivo carico delle aziende farmaceutiche. Appare evidente che l'informazione scientifica del farmaco richiede un ammodernamento dell'impianto complessivo della legge quadro organica, ossia il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 541, in considerazione, da un lato, che le frontiere aperte dalle nuove tecniche di comunicazione dovute ai sistemi informatici e l'uso di internet propongono strumenti sempre più aggiornati ed efficaci; e dall'altro, per tentare di risolvere un annoso problema, quello che si trascina con la mancata e necessaria distinzione tra “informazione scientifica” dalla “pubblicità consentita” del farmaco, attività altrettanto legittima e da regolamentare. Sulle pratiche di informatizzazione del sistema prescrizione/vendita del farmaco, i dati che vengono acquisiti dal Ministero della salute e dalle singole regioni, evidenziano un disequilibrio nella spesa farmaceutica che è direttamente proporzionale al consumo. Di conseguenza, vi sono regioni come la Sicilia con una spesa farmaceutica che grava per oltre il 20 per cento sulla spesa totale ed il Trentino-Alto Adige, dove invece la spesa farmaceutica è proporzionalmente di gran lunga inferiore. Se i dati trasmessi e rilevati in maniera così efficiente, mensilmente, evidenziano questo disequilibrio nel consumo, occorre interrogarsi sulle possibilità che vi sia una «patologia» del consumo che faccia riferimento ad ambiti territoriali precisi. Siccome i dati provengono dalle farmacie, e quindi si può risalire alle ASL di competenza e addirittura alle città (le farmacie – come è noto – sono ubicate sulla base di un piano regionale), è lecito pensare che l’anomalia di certi consumi dovrebbe risultare talmente evidente e partire da questi dati per poter determinare un controllo mirato. Oggi i sistemi informatici sono talmente precisi e dettagliati da fornire dati che possono essere scomposti e ricomposti e che sono, in tempo reale, in grado di indicare le aree geografiche nelle quali si verificano consumi fuori range, a condizione che non vi siano precise controindicazioni di tipo epidemiologico. Per ogni ricetta sono riportati la diagnosi, l’età del paziente e il medico prescrittore; diventa, quindi, estremamente facile, per un ufficio dell’ASL preposto al controllo di questi aspetti, comprendere, con l’ausilio degli stessi strumenti informatici di cui è dotato, dove ci sono le anomalie e poter intervenire rapidamente. Paradossalmente, però, vi sono ancora delle ASL sprovviste di lettore ottico, utile non solo per i farmaci, ma anche per le prestazioni diagnostiche. La necessità, quindi, di stabilire nuove norme per l'informazione scientifica del farmaco deve rispondere comunque alle esigenze di come contrastare efficacemente il fenomeno sotteso con la pratica del «comparaggio» e di concorrere alla diminuzione della spesa farmaceutica prevedendo, magari, un diverso meccanismo di prescrizione del principio attivo. Tra questi obiettivi bisognerà anche definire i nuovi compiti già previsti per le informazioni di natura farmaco-economica per conseguire, utilizzando lo stesso lavoro dell’informatore scientifico del farmaco che può concorrere all'obiettivo, il contenimento e la qualificazione della spesa farmaceutica. Questi compiti sono svolti principalmente dal Servizio sanitario nazionale per propria missione, ma anche dalle aziende farmaceutiche titolari dell'autorizzazione all'immissione in commercio delle specialità medicinali, generici compresi. Una seconda questione, che è stata e rimane al centro del dibattito, riguarda l’organizzazione dei convegni e dei congressi, e quindi la preoccupazione che tali eventi possano avere una connotazione di tipo turistico piuttosto che strettamente scientifica. Anche considerando i soli eventi accreditati, il sistema dell’ECM (Educazione Medica Continua) sta diventando un enorme business; infatti, l’aggiornamento del medico e degli operatori sanitari non viene gestito nella maniera più attenta da parte del Ministero della salute e delle regioni (chiaramente le responsabilità si modificano e non sono solo centralizzate) e rappresenta, inoltre, un costo legato non solo al dovere di frequentare i convegni, ma anche al fatto che spesso per potervi partecipare non viene svolta l’attività professionale da parte del medico interessato. Per queste ed altre ragioni si pone con forza una più attenta modifica del decreto legislativo n. 541 del 1992, che, in recepimento della direttiva 92/28/CEE, reca attualmente la disciplina fondamentale in materia di pubblicità dei medicinali per uso umano. Di sicuro vantaggio per le aziende ASL e per le aziende ospedaliere, potrebbe essere rendere legittimo e trasparente il finanziamento delle attività di ricerca e di quelle formative da svolgere con il contributo delle aziende interessate che potrebbero dedicare ampia parte della loro attività di ricerca di nuove molecole e di sperimentazione nell’applicazione umana del farmaco, del suo uso corretto, come ricaduta sulla popolazione interessata e sui propri obiettivi epidemiologici, migliorando gli stessi contenuti dell’aggiornamento professionale degli operatori sanitari. Questo lancerebbe alle case farmaceutiche un sfida sul piano della qualità e trasferirebbe il tema della concorrenza dal piano dei gadget a quello della ricerca e della cura della salute umana.
Rapporto tra sanità pubblica e sanità privata
Asl Napoli/1. Uno dei dati maggiormente rilevanti è rappresentato dal ritardo da parte della regione nel pagamento delle prestazioni effettuate, consistente in circa 15 mesi. I soggetti auditi hanno confermato la gravità di tale problema, sottolineando che sarebbe necessario risolvere da prima il debito pregresso, anche se tale obiettivo non risulta possibile da raggiungere con il finanziamento ordinario, ma solo attraverso una strategia messa a punto dalla regione. In ogni caso il debito, dal 1995 ad oggi, ammonterebbe a circa 1200 - 1300 miliardi di lire. Per quanto riguarda l'attività intra-moenia, nessun medico sarebbe stato autorizzato a svolgerla presso strutture private, siano esse convenzionate o non; inoltre, sono stati autorizzati ad effettuare tale attività soltanto i medici che avrebbero garantito l'esecuzione di almeno 40 prestazioni. Per quanto attiene poi alla differenza di costi tra posti letto, è stato sostenuto nel corso delle audizioni che costa sicuramente meno il posto letto in struttura privata convenzionata, in particolare, grazie alla differenza di personale previsto. E' stato rilevato che l'offerta pubblica sarebbe di per sé insufficiente; anche per tale ragione coesistono molte strutture private non convenzionate, che offrono un'assistenza indiretta, la quale dovrebbe trasformarsi in assistenza convenzionata secondo gli indirizzi della regione. Sarebbe poi prevista l'apertura di altri 4 centri dialisi, mentre i centri dialisi privati, a carico dei quali sarebbero previsti severi controlli, verrebbero rimborsati in 4 o 5 mesi. Asl Salerno/3. Le limitate prestazioni offerte dall'ospedale di Agropoli si confrontano con la casa di cura privata "Malzoni" molto attiva, sicché sembra rovesciato il naturale rapporto di complementarità che le strutture private dovrebbero avere rispetto a quelle pubbliche. Inoltre, si è appreso che la mancanza di personale per l'assistenza domiciliare ad anziani ha spinto ad assegnare questo servizio ad un'azienda esterna, con apposita convenzione. In generale, circa il possesso dei requisiti per l'accreditamento definitivo, emerge l'esigenza di una revisione totale del settore privato, sia per quanto riguarda la qualità che per quanto riguarda la quantità. Qualora si operasse in tale direzione, molte case di cura private andrebbero verso la chiusura per la mancanza dei requisiti o, comunque, sarebbero ridimensionate. Tuttavia questa necessaria fase di ridimensionamento sembra creare alcune tensioni in quanto i responsabili delle strutture private ritengono che specifiche leggi regionali hanno imposto un determinato personale ed un adeguamento delle strutture, e, pertanto, non sarebbero giustificabili "tagli". Spesa farmaceutica e quadro finanziario Asl Napoli/1. E' emerso durante le audizioni che l'Azienda sanitaria locale NA/1 attraversa un periodo finanziario abbastanza critico per l'esistenza di un notevole debito economico pregresso derivante dai seguenti fattori: - l'elevato numero di strutture in regime di provvisorio accreditamento: 350 studi privati, circa 1200 posti letto in cliniche private. Questa imponente rete privata di posti letto conduce, peraltro, ad una carenza di controlli; - l'aumento della spesa farmaceutica incidente per più del 20%. In particolare, la spesa farmaceutica sarebbe passata dai 250 miliardi di lire del 1995 ad oltre 500 miliardi di lire nel 2001, anche se l'adozione di un tetto di spesa ha consentito di invertire questa tendenza alla crescita; - l'aumento delle spese inerenti le case di cura private: si sarebbe infatti registrato un aumento da 170 miliardi di lire a circa 350 miliardi di lire nel 2001, sebbene nel 2002 si sia registrata una riduzione. E' stato inoltre fatto presente che i fondi stanziati annualmente - corrispondenti a circa 2000 miliardi di lire - risultano insufficienti. Asl Napoli/5. Per quanto attiene la spesa, a fronte di un preventivo annuo di 1200 miliardi di lire, l'Azienda avrebbe un bilancio annuo di 960/970 miliardi di lire, sebbene una totale razionalizzazione dei servizi ed, in particolare, la trasformazione dell'ospedale di Sant'Agnello in poliambulatorio e l'adozione di un farmacista in ogni distretto per la distribuzione diretta dei farmaci, abbia consentito di ridurre il disavanzo da 216 a 206 miliardi di lire. Sono state sottolineate alcune problematiche relative al pagamento delle prestazione fornite presso le strutture private convenzionate, mentre, per le farmacie il problema del notevole ritardo nei pagamenti sarebbe stato risolto con la sottoscrizione di un accordo con i farmacisti e con le associazioni di categoria in grado di assicurare il pagamento mensile del 70% del dovuto, consistente nel 30% del mese precedente e nel 40 % della spesa corrente, evitando così decine di decreti ingiuntivi e relative ulteriori spese. Detto accordo avrebbe consentito un risparmio di 4 miliardi di lire subito e 8 miliardi di lire mensili, mentre un ulteriore risparmio si sarebbe ottenuto garantendo un' assistenza domiciliare a circa 40 pazienti che altrimenti sarebbero stati ricoverati in ospedale.
Sistema di emergenza-urgenza
Il Dipartimento di emergenza 118 è costituito da una centrale operativa regionale, varie centrali operative territoriali e provinciali, il servizio di elisoccorso notturno e diurno. Il servizio 118 è funzionante dal 7 agosto 2000, ma, già dal 1992, opera la centrale operativa regionale e dal 1997 le altre centrali. In particolare, è stata rilevata una differenza tra chi opera in un'azienda sanitaria locale (con la possibilità di gestire maggiormente le sue autoambulanze) e chi opera in un'azienda ospedaliera (che eventualmente risponde direttamente del proprio operato davanti alla magistratura). In ogni caso, sarebbe possibile convivere bene sul territorio con un maggiore coordinamento, con più personale e con un funzionamento più uniforme. Durante le audizioni è stato quindi sottolineato che i problemi del servizio 118 nella regione Campania sarebbero da ricercare nella stessa legge regionale 11 gennaio 1994, n. 2 - che ha istituito il sistema integrato regionale per l'emergenza sanitaria (SIRES) - in quanto assegna alle centrali operative un ruolo di responsabilità, di coordinamento e di formazione che, di fatto, non può essere assolto perché i singoli servizi 118 adottano un sistema misto, per esempio, per quanto riguarda quello di Napoli, il coordinamento è affidato all'Azienda ospedaliera "A. Cardarelli", le componenti operative del sistema sono dell'Asl NA/1 e della CRI e queste diversità creano ai responsabili difficoltà di gestione. Inoltre, la disciplina normativa affida la responsabilità senza riconoscere un ruolo specifico e senza fornire i mezzi tecnici per poter intervenire sul sistema, per esempio, per quanto riguarda la formazione, quella attuata dall'Asl NA/1 è probabilmente diversa da quella che svolge l'ASL NA/5, che sarà ancora diversa da quella delle altre Aassll. Pertanto, esiste un ottimo sistema di interrelazioni che però non si riesce ancora a sfruttare a pieno; bisognerebbe cercare, dunque, di uniformare il sistema tanto è vero che inizialmente si sperava di poter creare un'azienda 118 con direttori generale, sanitario e amministrativo in modo da uniformare il servizio. E' stata quindi rilevata l'esistenza di un problema di carattere tecnico che la società telefonica Telecom non è ancora in grado di risolvere e che comporterebbe una grave disfunzione: un utente che formula il 118 con un telefono fisso da Castellammare di Stabia, riceve risposta da un operatore della centrale operativa dello stesso comune mentre, un utente che formula il 118 con un telefono portatile da Castellammare di Stabia, riceve risposta da un operatore della centrale operativa di Napoli il quale, dovrà spiegare all'utente che l'eventuale prolungarsi dell'attesa è dovuto al fatto che la chiamata deve essere trasferita alla centrale operativa di Castellammare di Stabia. Con riferimento ai mezzi a disposizione del servizio 118, è stato precisato che tale servizio è affidato al settore pubblico, mentre i mezzi sono in convenzione. In particolare, le ambulanze appartengono alla croce rossa italiana, alle Aassll e alla Misericordia, ma il medico non è presente su tutte le ambulanze. In particolare, in qualche territorio mancano reparti di rianimazione, neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia vascolare e, ciò nonostante, l'operatore del servizio 118 deve coordinare i soccorsi, le maxi-emergenze, oltre ad individuare un posto dove accompagnare il paziente. Anche la dislocazione delle ambulanze viene effettuata a cura delle Aassll. Si è constatata poi la problematica situazione nella quale versa in particolare l'Asl NA/5, soprattutto durante il periodo estivo quando le strutture ormai vecchie e fatiscenti non sono in grado di fronteggiare l'emergenza derivante dal notevole afflusso di turisti. Inoltre, la centrale operativa del servizio 118, comune alle Aziende NA/4 e NA/5, sarà trasferita dall'attuale sede nel plesso di Castellammare di Stabia, alla nuova struttura di Gragnano in corso di ultimazione. Infine, è stato segnalato che l'isola di Capri è servita da un'eliambulanza ed un idroambulanza, ma in estate rimarrebbe la netta sproporzione tra popolazione e servizi.
Questioni legate alla prevenzione ed alla sicurezza
Asl Napoli/1. Nel corso delle audizioni è stato rilevato che i dipartimenti di prevenzione non dovrebbero essere collocati all'interno delle aziende sanitarie locali, in quanto lo stesso datore di lavoro viene a coincidere con il soggetto controllato. Inizialmente, sarebbero state incontrate obiettive difficoltà ed il dipartimento sarebbe stato sempre trascurato. Ciò nonostante, sono stati effettuati controlli e vigilanze sia nell'Azienda NA/1 che in altre aziende, come il "Cardarelli" ed il "Santobono". I controlli sarebbero stati eseguiti innanzitutto per delega della procura a seguito di infortuni sul lavoro, mentre gli altri controlli previsti avrebbero sempre subito il limite legato alla precarietà degli organici, perché nella Asl Napoli/1, con più di 1 milione di abitanti, con 6 aziende ospedaliere, con 11 ospedali, sono operativi solo tre ingegneri ultrasessantenni che dovrebbero controllare tutti i cantieri, le centrali termiche, oltre alla "messa a terra". Inoltre, per quanto attiene all'osservanza del decreto legislativo 19 settembre 1994, n. 626, la situazione risulta migliorata anche grazie ai finanziamenti dell'articolo 20 della citata legge n. 67 del 1988. Tuttavia, anche a causa della presenza di alcuni cantieri in corso, spesso sono state incontrate difficoltà nell'impartire prescrizioni a strutture pubbliche alle quali mancavano i fondi. Si è poi approfondito il problema legato agli ospedali privi di decreto di agibilità; in particolare è emerso che il caso della regione Campania è significativo, in quanto nessuna struttura pubblica ha una vera e propria autorizzazione sanitaria ed eventuali nuove strutture pubbliche non chiedono l'autorizzazione sanitaria, nonostante il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 imponga che qualsiasi struttura sanitaria debba essere autorizzata e nonostante la normativa regionale ponga sullo stesso piano le strutture pubbliche e quelle private, stabilendo tra l'altro requisiti minimi per tutte le strutture pubbliche e private. A.S.L. Napoli/5. La situazione riguardante il dipartimento di prevenzione della Asl NA/5 è analoga a quella rappresentata per il dipartimento della Asl NA/1. Grave è la carenza di personale: a fronte di una numerosa utenza, ci sono solo tre ingegneri che devono ottemperare alle richieste della procura per gli infortuni sul lavoro. Per quanto riguarda gli ospedali, sono stati eseguiti controlli che diverse volte hanno portato anche al deferimento del datore di lavoro. Ci sono realtà differenti e, per esempio, nella penisola sorrentina l'ospedale di Sorrento è quasi ultimato, mentre, per quanto riguarda l'ospedale di Castellammare, si stanno eseguendo lavori senza una preventiva chiusura, il che comporta vari problemi. Infine, è stato evidenziato che presso l'ospedale di Torre Annunziata sono stati interrotti i lavori un paio di volte e sono state sottratte alcune suppellettili. ACCORDO DI PROGRAMMA REGIONE CAMPANIA ** Fonte: Ministero della Salute - Direzione generale e della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema Data sottoscrizione: - 28 dicembre 2000 Impegno finanziario: - a carico dello Stato € 1.110.258.899,84 - cofinanziamento regionale € 58.434.678,94 Numero interventi: 175 Obiettivi: - razionalizzazione della rete ospedaliera con particolare riguardo a rianimazione, terapia intensiva, riabilitazione e lungodegenza, servizi psichiatrici, malattie cardiovascolari, malattie oncologiche, ospedalizzazione a domicilio; - potenziamento della rete dei servizi territoriali, con particolare riguardo all’integrazione dei servizi territoriali con programmai per malati terminali; - riqualificazione delle dotazioni tecnologiche, in particolare radioterapia; - adeguamento alla normativo - relizzazione R.S.A.; - sviluppo degli spazi per la libera professione intramoenia.
REGIONE CALABRIA ** Fonte: Ministero della Salute - Direzione generale e della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema
Programma di Investimenti Art. 20 L. 67/88 - Accordo di Programma Data sottoscrizione: - 16 dicembre 2004 Impegno finanziario: - a carico dello Stato € 61.086.564,38 - cofinanziamento regionale € 3.215.082,34 Numero interventi: 8 Obiettivi: - razionalizzazione della rete ospedaliera - riqualificazione delle dotazione tecnologica - adeguamento delle strutture e delle tecnologie alla normativa vigente Stato di attuazione Al 12.12.05 sono stati ammessi a finanziamento 6 interventi per un importo totale di € 39.782.581,45 Euro pari al 65,1%. Programma per il potenziamento della radioterapia (L. 488/99) Il D.M. 28.12.01 ha assegnato alla Regione € 618.823,92 dei quali al 12.12.05 richiesti € 618.823,92 pari al 100 % Programma per la Libera Professione Intramoenia (Dlgs 254/2000) Il D.M. 08.06.01 non ha assegnato risorse alla Regione Le risorse finanziarie residue per accordi da sottoscrivere assommano a € 349.662.653,06 NOTE In relazione a quanto previsto all’art. 10 dell’Intesa del 23.03.05 la Regione ha dichiarato di aver destinato al potenziamento ed ammodernamento tecnologico una percentuale pari al 15% dei finanziamenti complessivi del programma.
Uno dei dati più preoccupanti attiene alla spesa per l'impiego di attività sanitarie esterne che, almeno in parte, sembra dovuto ai numerosi decreti regionali che favoriscono l'impiego di risorse sanitarie private, con conseguente accrescimento dei posti letto e delle spese. Ad avviso dell'amministrazione regionale, se in passato la sanità privata ha svolto un ruolo di supplenza rispetto ai deficit presenti nella sanità pubblica, negli ultimi tempi quest'ultima ha fatto registrare progressi nelle prestazioni. Il sistema dell'accreditamento con una puntuale verifica dei requisiti, sembra garantire una più uniforme tutela della salute ed in futuro si dovrebbe pertanto ottenere una riduzione delle convenzioni con le cliniche private. In ogni caso, è emerso che rispetto alle altre regioni italiane, la Sicilia presenta un numero eccessivo di convenzioni per la diagnostica specialistica. Uno dei profili maggiormente delicati attiene ai tentativi di infiltrazioni della criminalità organizzata di matrice mafiosa in merito al numero assai elevato di convenzioni con cliniche private per prestazioni specialistiche. Asl Messina/5. E' stato evidenziato che le strutture pubbliche presentano buone potenzialità rispetto alle case di cura accreditate, sebbene le prime siano ancora oggetto di forte sfiducia da parte dei cittadini. E' emerso, inoltre, che molte case di cura offrono prestazioni non necessarie in quanto offerte dalle strutture pubbliche. Peraltro, un ulteriore aspetto critico nasce dall'aumento del 25%-30% di budget sulle prestazioni erogate, anche a causa dell'adeguamento del tariffario. Tuttavia, tale aggiornamento tariffario ha comportato lo sforamento del tetto di spesa erogato dalla Regione. Inoltre, è stato rilevato che la sanità privata ha una dotazione di circa 700-800 posti-letto che però non garantisce prestazioni di alta specialità, ma attività di medicina e chirurgia di base. In questo ambito è emblematico il dato inerente le prestazioni di ortopedia: in tutta Italia i posti letto convenzionati sono all'incirca 4000, mentre nella sola Messina sono circa 400. Asl Ragusa/7. L'incremento della casa di cura privata sembra legato più a ragioni di sistemazione alberghiera che di professionalità. Asl Siracusa/8. Durante le audizioni è emerso un sovradimensionamento della sanità privata rispetto a quella pubblica, soprattutto nell'assorbimento dei posti letto. L'incremento delle strutture sanitarie private si è di conseguenza avuto nel segno della sovrapposizione e della concorrenza sleale e non dell'integrazione rispetto alle strutture sanitarie pubbliche e senza alcun reale apporto qualitativo. Alcuni interventi hanno però precisato che la preferenza per la sanità privata nasce da un'offerta pubblica inesistente in alcune aree o comunque tale da non garantire prestazioni di qualità. A seguito di specifici sopralluoghi, la delegazione della Commissione ha avuto modo di rilevare l'evidente differenza in termini di qualità della ricettività in favore dell'ospedalità privata, i cui standard sono stati giudicati più alti rispetto a quelli offerti dall'ospedalità pubblica, inficiata dall'utilizzo di strutture obsolete e scarsamente ristrutturate. Spesa farmaceutica e quadro finanziario Rispetto al tetto di spesa per l'assistenza farmaceutica territoriale a carico del Servizio sanitario nazionale - fissato, a livello nazionale ed in ogni singola regione, al 13 per cento della spesa sanitaria complessiva dall'articolo 5 del decreto-legge 18 settembre 2001, n. 347, convertito, con modificazioni, dall'articolo 1 della legge 16 novembre 2001, n. 405 - la Commissione ha appreso da parte dell'amministrazione regionale che la spesa farmaceutica nel 2004 si attesta intorno al 19 per cento, anche se dal 2005 si inizia a registrare una riduzione per effetto di alcuni provvedimenti diretti ad una migliore correttezza delle prestazioni, tramite nuove ricette, nonché ad un più efficace controllo delle spese attraverso un sistema di lettura ottica curato dal competente assessorato regionale. Peraltro, tra il 2001 e il 2003 c’è stato quasi un raddoppio della spesa sanitaria regionale e la spesa corrente ha fatto registrare un disavanzo di 400 milioni di euro. Sempre negli ultimi tre anni la spesa farmaceutica comunque è oscillata tra il 18 % e il 22%. Durante le audizioni ed i sopralluoghi effettuati, la Commissione è venuta a conoscenza di situazioni differenziate in merito a questa problematica. Il ciclo delle audizioni programmate nella missione di Palermo ha permesso la ricostruzione del quadro di insieme della realtà sanitaria presente nella Regione autonoma della Sicilia. Durante l’audizione dell’assessore regionale alla sanità, si è illustrato il quadro complessivo della regione, fornendo dati che descrivono un territorio con particolari caratteristiche urbanistiche e orografiche. Inoltre, il fondo sanitario regionale si costituisce per 58% della quota capitaria del fondo sanitario nazionale e per il 42% di fondi del bilancio regionale; vi sono 9 ASL, 17 Aziende ospedaliere, 48 ospedali di comunità, 59 case di cura private (di cui solo 30 provviste dei requisiti minimi, nel rispetto di quanto previsto da un apposito decreto regionale del 2004). L’effetto di questo eccesso di case di cura private comporta che nella Asl di Catania vi siano 3500 posti letto in case di cura private su 3200 posti letto nelle strutture pubbliche; a Palermo il polo oncologico è costituito da due strutture private, la clinica “Villa Santa Teresa" di Bagheria e la clinica “La Maddalena” di Palermo. Negli ultimi tre anni si è registrato un progressivo aumento della spesa assorbita dalle strutture private proprio per effetto della richiamata normativa regionale, con la quale si sono potute accreditare tutte quelle strutture che dall’assistenza indiretta sono passate all’assistenza diretta, facendone richiesta, pur non possedendo i requisiti minimi ed impegnandosi a farlo, secondo quanto prescritto nel decreto della Regione autonoma siciliana 890/2002. Anche la spesa per la medicina specialistica convenzionata è totalmente fuori controllo, per un totale di 1600 specialisti convenzionati e un tetto del 113%. Asl Agrigento/1. La Commissione ha riscontrato alcune incertezze nei criteri che permettono di determinare con esattezza la misura della spesa farmaceutica: difatti, durante le audizioni dei vertici amministrativi dell'Asl si è appreso che i livelli della spesa farmaceutica non si discostano rispetto a quelli stabiliti ex lege, dall'altra, invece, il Tribunale per i diritti del malato e Federfarma hanno evidenziato che gli oneri per la spesa farmaceutica sono ancora eccessivi, sebbene Federfarma abbia sottolineato l'adozione di recenti provvedimenti che invertirebbero questa tendenza. Asl Caltanissetta/2. Secondo Federfarma la spesa farmaceutica si attesta intorno al 16 per cento, anche se da inizio anno vi sono segnali di una diminuzione per effetto di programmi di controllo e razionalizzazione. Inoltre, non vi sono problemi di contenzioso pregresso con i farmacisti. Asl Catania/3. Risulta preoccupante la crescita della spesa farmaceutica, come pure l'aumento dei posti letto in case di cura private, con conseguente raddoppio delle spese negli ultimi anni. Asl Messina/5. E' emerso il ritardo da parte della regione nella distribuzione delle risorse finanziarie, ritardo che, oltre a ripercuotersi nel pagamento delle prestazioni ai fornitori ed alle case di cura private convenzionate, ha dato luogo a procedure di richiesta di pagamento di penali. Un ulteriore ragione di contenzioso con la regione ha ad oggetto la consistenza e la distribuzione delle risorse finanziarie che, a fronte di un aumento normale della spesa pubblica dal 2001 al 2003, non ha avuto lo stesso indice di incremento dal 2001. Inoltre, l'aumento della spesa farmaceutica registratosi negli anni precedenti sembra dovuto, almeno in parte, all'eliminazione di farmaci dalla tabella mutuabile. Per raggiungere l'obiettivo di un contenimento della spesa farmaceutica è stata prospettata quale soluzione quella della rivisitazione dei ticket che dovrebbe essere differenziato in base al reddito ed alla gravità della patologia. Asl Ragusa/7. La spesa farmaceutica si mantiene su indici tra i più bassi della regione grazie al funzionamento di controlli tramite lettura ottica delle prescrizioni, al coordinamento dei medici di famiglia e alla distribuzione diretta dei farmaci. In merito all'affidamento della risonanza magnetica a ditta esterna tramite gara, i cui costi sarebbero lievitati, sono state fornite assicurazioni circa il fatto che il costo della prestazione non sarebbe aumentato di molto e che comunque il coinvolgimento di una ditta esterna è dovuto alla scarsità di centri privati. Perciò l'Asl si è fatta carico di garantire tale servizio che permetterà di offrire, grazie alle apparecchiature utilizzate, una risonanza magnetica di qualità. Asl Siracusa/8. La spesa farmaceutica è sottoposta a rigidi controlli da parte di ispettori interni, mentre si ravvisano sprechi delle risorse dovuti all'assenza di razionalizzazione e all'eccessivo ricorso al medico di base. Il disavanzo dell'Asl è pari a circa 45 milioni di euro nel 2003 ed è di circa 50 milioni di euro nel 2004, ma la situazione è tale da mettere a rischio gli stessi stipendi del personale. ACCORDO DI PROGRAMMA REGIONE SICILIANA ** Fonte: Ministero della Salute - Direzione generale e della programmazione sanitaria, dei livelli essenziali di assistenza e dei principi etici di sistema Data sottoscrizione: - 30 aprile 2002 Impegno finanziario: - a carico dello Stato € 1.104.676.801,27 - cofinanziamento regionale € 58.140,884,28 Numero interventi: 224 Obiettivi: - completamento della rete ospedaliera, con particolare riguardo alle alte specialità localizzate nelle aree metropolitane anche attraverso la realizzazione di “Centri di Eccellenza” nei settori maggiormente sensibili alla mobilità sanitaria verso altre regioni (materno infantile oncologico, ortopedico); - realizzazione e potenziamento della rete dei servizi territoriali; - potenziamento delle strutture per le prestazioni in day hospital e day surgery, adeguamento delle strutture e delle tecnologie alla normativa vigente; - interventi per le isole minori finalizzati a colmare la condizione di marginalità che caratterizza tali località.