IGIENE E SANITA' (12ª)

MARTEDI’ 12 OTTOBRE 1999

275ª Seduta (antimeridiana)

Presidenza del Presidente
CARELLA


Interviene il sottosegretario di Stato per la sanità Bettoni Brandani.

La seduta inizia alle ore 10,25.


SUI LAVORI DELLA COMMISSIONE
(A007 000, C12a, 0071°)

Il presidente CARELLA ritiene doveroso fare alcune precisazioni in ordine a talune dichiarazioni rilasciate alla stampa da componenti della Commissione a seguito della relazione introduttiva, da lui svolta nella seduta del 5 ottobre scorso, sui disegni di legge concernenti la procreazione medicalmente assistita. Premesso che non è assolutamente in discussione la libertà di ciascun parlamentare di esprimere le proprie opinioni politiche sugli argomenti all'esame della Commissione, occorre tuttavia sottolineare come alcune delle richiamate dichiarazioni abbiano impropriamente messo in dubbio la regolarità dei lavori della Commissione ed abbiano inoltre offerto elementi di confusione all'opinione pubblica.
Il presidente Carella si riferisce in particolare all'affermazione secondo cui l'Ufficio di Presidenza avrebbe effettuato un vero e proprio blitz assumendo la decisione, nella riunione del 28 luglio scorso, di proporre alla Commissione lo svolgimento di audizioni relativamente alle problematiche afferenti la procreazione assistita. Occorre al riguardo chiarire che la riunione dell'Ufficio di Presidenza cui si è fatto riferimento è stata regolarmente convocata ed essa ha legittimamente assunto una decisione nell'ambito delle proprie competenze, ferma restando la facoltà della Commissione di respingere o modificare la proposta dell'Ufficio di Presidenza.
Si è inoltre sostenuto che egli, in qualità di Presidente, si sarebbe autonominato relatore sui disegni di legge in oggetto: sul punto va precisato che, a termini di Regolamento, il Presidente della Commissione dispone della facoltà di svolgere la relazione alla Commissione, facoltà che peraltro egli può delegare ad altro componente ove lo ritenga opportuno.

In un breve intervento il senatore CAMPUS fa presente, senza entrare nel merito delle precisazioni testè fatte dal Presidente, l'opportunità di riportare in Ufficio di Presidenza o in Commissione la valutazione in ordine allo svolgimento di audizioni relative alle tematiche evocate dalla riproduzione medicalmente assistita.

Il senatore LAVAGNINI ritiene a sua volta doveroso precisare che le dichiarazioni da lui rilasciate alla stampa coincidono con le valutazioni politiche espresse in sede di Ufficio di Presidenza. In particolare appare discutibile che l'iter dell'esame dei disegni di legge richiamati venga deciso a luglio per prendere poi effettivamente l'avvio soltanto ad autunno inoltrato, tanto da far sorgere il sospetto di esser di fronte ad una strategia dilatoria messa in atto dal Presidente. Peraltro la stessa decisione del presidente Carella di svolgere le funzioni di relatore appare politicamente inopportuna poiché sembra in sostanza riproporre le stesse difficoltà cui andò incontro la Presidente della XII Commissione della Camera dei deputati, onorevole Marida Bolognesi, la quale, inizialmente relatrice sui quei disegni di legge da posizioni politiche analoghe a quelle del senatore Carella, fu poi costretta a rinunciare al mandato.

Il senatore DI ORIO si dichiara solidale con il presidente Carella con riferimento alle richiamate dichiarazioni alla stampa che, del tutto impropriamente e senza sostanziale fondamento, hanno posto in dubbio la correttezza formale dei lavori della Commissione, oltretutto fornendone all'opinione pubblica un'immagine distorta. Quanto al merito politico delle questioni evocate, auspica comunque una maggiore cautela nelle dichiarazioni pubbliche, che in taluni casi sono apparse alquanto scomposte anche in considerazione degli aspetti tecnico-scientifici strettamente connessi alle problematiche della procreazione assistita. Ove peraltro tale auspicio non fosse raccolto e si preferisse invece dar luogo ad un confronto non scevro da elementi di asprezza, allora deve essere chiaro che ai Democratici di Sinistra non mancano certo argomenti di peso per replicare in maniera adeguata.

Il senatore TOMASSINI, premesso da non avere nulla da eccepire per quanto concerne la correttezza dei lavori della Commissione ed in particolare del comportamento del Presidente, ritiene però, sotto il profilo politico, del tutto condivisibili le richieste avanzate dal senatore Lavagnini, volte a rinviare a dopo la fine della discussione generale sui richiamati disegni di legge la decisione circa l'eventuale svolgimento di audizioni.

Dopo che il senatore MONTELEONE ha sottolineato l'importanza di distinguere tra precisazioni che attengono alla regolarità dei lavori della Commissione, da un lato, e la salvaguardia dell'insopprimibile libertà di espressione politica dei parlamentari, dall'altro, il presidente CARELLA, nel trovarsi perfettamente d'accordo con l'osservazione avanzata dal senatore Monteleone, sospende brevemente la seduta.

La seduta, sospesa alle ore 10,40, riprende alle ore 10,45.

IN SEDE CONSULTIVA
(4237) Bilancio di previsione dello Stato per l'anno finanziario 2000 e bilancio pluriennale per il triennio 2000-2002.
- (Tab. 16) Stato di previsione del Ministero della sanità per l'anno finanziario 2000.
(4236) Disposizioni per la formazione del bilancio annuale e pluriennale dello Stato (legge finanziaria 2000).
(Rapporto alla 5a Commissione. Esame congiunto e rinvio)

Il presidente CARELLA avverte che, in conformità con i tempi di discussione dei documenti di bilancio stabiliti dalla Conferenza dei Gruppi parlamentari, le Commissioni permanenti dovranno comunicare i rapporti di propria competenza alla 5a Commissione permanente entro il prossimo sabato, 16 ottobre.

Dà quindi la parola al senatore Di Orio per la relazione congiunta sui disegni di legge in titolo.
Il relatore DI ORIO fa presente che la manovra finanziaria per il triennio 2000-2002 si configura come uno strumento di sviluppo che beneficia, come già la manovra dello scorso anno, del frutto del risanamento dei conti pubblici avviato nel 1992 e realizzato, in particolare con l'ammissione dell'Italia nel primo gruppo dei paesi europei che hanno adottato la moneta unica, essenzialmente nel biennio 1996-1998.
In applicazione della legge n. 208 del 1999, quest'anno è stata adottata una profonda riforma dei documenti finanziari. In particolare è stato abolito il disegno di legge di intervento sulla finanza pubblica - il cosiddetto disegno di legge "collegato" di sessione - rinviando quindi ad un gruppo di disegni di legge "collegati", da approvarsi fuori dalla sessione di bilancio e quindi a bilancio vigente, gli interventi programmatori di carattere ordinamentale. Di conseguenza, in accordo peraltro con quella che era l'originaria impostazione della riforma della sessione di bilancio del 1978, poi snaturata dall'adozione delle cosiddette finanziarie omnibus, al disegno di legge finanziaria viene attribuito un contenuto più ampio rispetto agli ultimi anni, con la previsione di interventi normativi diretti a consentire il conseguimento degli obiettivi di carattere finanziario.
Per quanto riguarda in particolare - continua il senatore Di Orio - il settore sanitario, si rileva come questo rappresenti uno dei comparti nei quali appare più evidente, per la manovra finanziaria nel suo complesso, il sopracitato carattere di strumento di sviluppo. Gli interventi in campo sanitario, infatti, appaiono chiaramente finalizzati, attraverso una cospicua mobilitazione di risorse, a consentire da un lato il perseguimento efficace degli obiettivi indicati dal piano sanitario nazionale 1998-2000 e, dall'altro, a conferire i mezzi necessari per realizzare gli interventi strutturali sull'organizzazione del sistema sanitario italiano previsti dal decreto legislativo n.229 del 1999.
In ordine al bilancio di previsione sottoposto all'esame del Parlamento (atto Senato n. 4237), va rilevato come esso, in linea con quanto realizzato negli ultimi tre anni, rechi una significativa rivalutazione del Fondo sanitario nazionale. In particolare si segnala che il contributo del bilancio dello Stato viene fissato nella misura di lire 46.469 miliardi; che per quanto riguarda la quota contributiva, essa risulta essere di lire 55.400 miliardi provenienti dal gettito IRAP e di lire 4.900 miliardi, provenienti dall'addizionale IRPEF corrisposta dai lavoratori autonomi; che le entrate proprie delle Aziende Unità sanitarie locali sono quantificate in lire 4.120 miliardi; che, infine, il contributo dei bilanci delle regioni a statuto speciale risulta essere di lire 6.250 miliardi.
Complessivamente dunque l'ammontare del Fondo sanitario nazionale per l'anno 2000 è di lire 117.139 miliardi, con un incremento pari a circa il 9 per cento.
Anche la struttura stessa del bilancio dello Stato ed in particolare, per quanto riguarda la competenza della Commissione igiene e sanità, della tabella n. 16, relativa allo stato di previsione del Ministero della sanità si configura - in conformità al processo di riorganizzazione e razionalizzazione della pubblica amministrazione realizzato con il decreto legislativo n. 80 del 1999 e alla razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale perseguita dal sopracitato decreto legislativo n. 229 del 1999 - come uno strumento di promozione di un'azione ministeriale articolata per obiettivi. Il bilancio infatti è articolato in "centri di responsabilità", cui si conferiscono, mediante le unità previsionali di base, risorse in correlazione diretta agli obiettivi che si intendono perseguire in termini di livello di servizi e di intervento, con l'individuazione di indicatori di efficacia e di efficienza per la valutazione dei risultati.
Per quanto riguarda il disegno di legge finanziaria (atto Senato 4236) va osservato, in primo luogo, che alla tabella A, recante l'indicazione delle voci da includere nel fondo speciale di parte corrente, risultano iscritti per il Ministero della sanità ben 5.199,250 miliardi per l'anno 2000, 5.202,200 miliardi per l'anno 2001 e 5.198,400 miliardi per l'anno 2002.
Il senatore Di Orio osserva quindi che la maggior parte di queste risorse, e precisamente 5.000 miliardi per ciascuno dei tre anni considerati, sono vincolate al ripiano dei debiti delle aziende sanitarie locali. Le restanti risorse dell'accantonamento sono invece destinate alle revisione del trattamento dei specializzandi in medicina e alla realizzazione dei servizi di accoglienza per il Giubileo, nonchè per l'erogabilità a carico del Servizio sanitario nazionale dei farmaci di fascia C a favore di titolari di pensioni di guerra e per l'attuazione di talune disposizioni in materia di personale.
Per quanto riguarda gli stanziamenti autorizzati in relazione a disposizioni di legge la cui quantificazione annua è demandata alla legge finanziaria (tabella C), l'ammontare complessivo è di lire 874,750 miliardi per il 2000, e di lire 824,750 miliardi per i successivi anni 2001 e 2002.
In particolare - fa presente il relatore - il finanziamento del contributo al Fondo sanitario nazionale per la ricerca scientifica, previsto dall'articolo 12 del decreto legislativo 502 del 1992, è fissato in lire 500 miliardi e a lire 450 miliardi ciascuno per gli anni 2001 e 2002. Non si può non avanzare qualche dubbio sull'opportunità della riduzione per gli ultimi due anni, anche se va ricordato che la finanziaria dello scorso anno aveva già rivalutato significativamente il contributo, quantificato fino al 1998 in circa 340 miliardi.
Sono poi stanziati lire 250 milioni per ciascuno dei tre anni considerati quale contributo all'Ufficio internazionale delle epizoozie (legge n. 1927 del 1980), lire 210 miliardi all'anno per il riordinamento dell'Istituto superiore della sanità (decreto legislativo n. 267 del 1993) lire 160 miliardi annui per il riordinamento dell'ISPESL (decreto legislativo n. 268 del 1993) e lire 4.500 milioni per il finanziamento dei contributi a enti, istituti, associazioni, fondazioni ed altri organismi, di cui al comma 43 dell'articolo 1 della legge n. 549 del 1995, collegato alla legge finanziaria per il 1996.
Per quanto riguarda il contenuto normativo della legge finanziaria, gli articoli che interessano il comparto sanitario sono l'articolo 19 e l'articolo 20.
L'articolo 19 si componeva nella sua originaria formulazione di quindici commi. La Presidenza del Senato ha però disposto lo stralcio dei commi 1 2 e 3, ai sensi dell'articolo 126, comma 3, del Regolamento, in quanto estranei all'oggetto della legge finanziaria. E' auspicabile che tali norme trovino un'adeguata sistemazione in altro provvedimento legislativo, in quanto si tratta di disposizioni particolarmente opportune al fine di perseguire obiettivi di riqualificazione dell'assistenza e di razionalizzazione delle risorse e soprattutto di riduzione delle liste d'attesa. Questi obiettivi erano perseguiti introducendo modalità di ulteriore responsabilizzazione dei dirigenti di struttura del Servizio sanitario nazionale, nonché un'adeguata attività di monitoraggio.
Le disposizioni superstiti dell'articolo 19 (commi 4-15) concernono modalità per lo svolgimento dell'attività libero-professionale a favore delle aziende sanitarie da parte dei dirigenti dell'area medica.
I commi 4 e 5 modificano i limiti della partecipazione delle regioni alla spesa della tariffa prevista per le prestazioni istituzionali a carico del Servizio sanitario nazionale, per le prestazioni libero-professionali, di cui al comma 2 dell'articolo 15 quinquies del decreto legislativo n. 502 del 1992. In particolare il limite è del 50 per cento per le prestazioni rese presso la struttura di appartenenza del professionista, mentre è del 25 per cento per le prestazioni rese presso altra struttura del Servizio sanitario nazionale. E' esclusa naturalmente ogni partecipazione alla spesa relativa a prestazioni professionali svolte al di fuori delle strutture del Servizio sanitario nazionale, ferma restando la partecipazione dell'azienda sanitaria ai proventi, nella misura del 20 per cento per quanto riguarda attività rese, al di fuori dell'impegno di servizio, in strutture non accreditate, previa convenzione di queste con l'azienda sanitaria pubblica, e del 50 per cento per le attività libero-professionali di cui alla lettera d) del comma predetto.
I successivi commi 8, 9 e 10, poi, determinano le modalità di composizione delle tariffe per le prestazioni libero-professionali erogate dalle aziende sanitarie pubbliche, in particolare per quanto riguarda la quota della tariffa spettante all'azienda, la fissazione dei criteri per la determinazione dei proventi da corrispondere ai sanitari, che sono rimessi alla contrattazione collettiva, e l'abrogazione del comma 17 dell'articolo 1 della legge n. 662 del 1996 e dell'ultimo periodo del comma 6 dell'articolo 3 della legge n. 724 del 1994, che fino ad ora regolavano la materia della determinazione del costo e della partecipazione del cittadino alle tariffe per i servizi erogati in regime libero-professionale.
Il comma 11 destina le economie derivanti dall'attuazione dei commi precedenti, in misura non superiore a lire 150 miliardi, al fondo per l'esclusività del rapporto dei dirigenti del ruolo sanitario, di cui all'articolo 72 della legge n. 448 del 1998.
Lo spirito che anima le suddette disposizioni appare nel complesso sicuramente condivisibile; è infatti corretto, da una parte, ridurre la partecipazione delle regioni alla spesa per le prestazioni libero-professionali in quanto nell'attuale misura del 90 per cento può apparire come un elemento distorsivo delle corrette regole della concorrenza che, limitatamente all'ambito libero-professionale, deve potersi dispiegare tra il servizio pubblico e i privati; d'altro lato è anche opportuno utilizzare una parte dei risparmi realizzati a sostegno della disciplina favorevole prevista per i medici che optano per la libera professione intramuraria.
Tuttavia - osserva il relatore - non si può non rilevare come una così radicale modifica del sistema di partecipazione delle regioni alla spesa, disposta oltretutto in una fase sperimentale in cui ancora non si è in grado di valutare i risultati dell'attività libero-professionale intramuraria a legislazione vigente, appaia quanto meno eccessiva; sarebbe quindi opportuno modificare le quote previste dai commi 4 e 5. Inoltre occorre anche valutare se, ai fini di un reale successo del regime di attività libero-professionale svolto dalle aziende sanitarie pubbliche, non sia opportuno rimodulare l'utilizzazione delle risorse risparmiate, utilizzandole non solo ai fini dell'incentivazione del personale sanitario dirigente, ma anche per il miglioramento strutturale del servizio reso, tanto più che il fondo per l'esclusività del rapporto dei dirigenti del ruolo sanitario è già opportunamente incrementato dal combinato disposto dei commi 14 e 15, a valere di parte delle minori spese determinate dall'applicazione del comma 3 dell'articolo 72 della legge n. 448 del 1998 (collegato alla finanziaria per il 1999), concernente il controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse in modo da realizzare la riduzione dell'assistenza ospedaliera erogata in regime di ricovero ordinario. L'incremento del fondo per l'esclusività è così determinato in lire 750 miliardi annui per gli anni 2000 e 2001.
Al fine di potenziare i suddetti controlli, i commi 12 e 13 dispongono rispettivamente l'incremento di 1.500 miliardi delle risorse per le attività di controllo previste dal predetto articolo 72 della legge n. 448 del 1998 e la corrispondente riduzione delle disponibilità destinate al finanziamento dei progetti di cui all'articolo 1, comma 34-bis, della legge n. 662 del 1996.
In ogni caso deve essere valutato positivamente il fatto che per la prima volta vengano indicate precise poste finanziarie finalizzate allo sviluppo dell'attività intramuraria.
Per quanto riguarda poi l'articolo 20, il comma 1 prevede le modalità per consentire la corresponsione da parte di produttori di farmaci, grossisti e farmacisti delle quote di loro spettanza del contributo per lo sfondamento del tetto di spesa farmaceutica previsto dall'articolo 36 della legge n. 449 del 1997 e successive modificazioni.
Il comma 2 ridetermina per l'anno 2000 in lire 12.650 miliardi l'onere a carico del Servizio sanitario nazionale per l'assistenza farmaceutica, fermo restando il tetto del 10 per cento dell'incremento massimo di tale onere, come previsto dal comma 15 dell'articolo 36 della legge n. 449 del 1997.
I commi 3, 4, 5 e 6 sono relativi al regime di formazione del prezzo dei farmaci.
In particolare il comma 3 estende a tutti i farmaci non coperti da brevetto, con una modulazione in 4 anni, la riduzione di prezzo stabilita per quelli per i quali è scaduta la tutela brevettuale dal comma 7 dell'articolo 36 della legge n. 449 del 1997.
Il comma 4 estende l'applicazione della procedura negoziale di cui al comma 10 dell'articolo 36 della legge n. 449 del 1997 ai medicinali che abbiano lo stesso principio attivo di altri farmaci la cui autorizzazione all'immissione in commercio è stata ottenuta con la procedura del mutuo riconoscimento per i quali, a norma del comma 5, viene resa definitiva la suddetta procedura negoziale, con ciò di fatto abolendo per la maggioranza dei farmaci il sistema del cosiddetto prezzo medio europeo, un effetto questo che desta qualche preoccupazione in quanto, pur se non si può disconoscere che il prezzo medio europeo rappresenta un criterio di carattere derivato e quindi residuale, esso era stato adottato in quanto appariva come un valido elemento di riferimento, utile ai fini del contenimento della spesa farmaceutica.
Il comma 6 prevede che per i farmaci di cui ai commi precedenti possa essere prevista, a norma della deliberazione CIPE del 30 gennaio 1997, l'applicazione di sconti a favore delle strutture facenti parte del Servizio sanitario nazionale.
Il comma 7, infine, tiene conto del fatto che attualmente, a fronte di circa 29.000 farmaci autorizzati, meno di 10.000 risultano effettivamente in commercio. La norma prevede pertanto la revoca dell'autorizzazione dei farmaci non più commercializzati da oltre sei mesi. Qualora le aziende intendano attuare la sospensione di tale revoca, dovranno pagare la tariffa di autorizzazione all'immissione in commercio, ridotta del 25 per cento. Si tratta evidentemente di una disposizione produttiva di entrate, seppure al momento non quantificabili.
In conclusione, nel sottolineare gli elementi di trasparenza introdotti nelle disposizioni del disegno di legge finanziaria, il senatore Di Orio osserva che la manovra persegue l'obiettivo complessivo, per quanto riguarda il comparto sanitario, di incrementare i servizi ai cittadini senza oneri a loro carico. Si propone perciò di esprimere un rapporto favorevole alla 5a Commissione, con le osservazioni che emergeranno nel corso del dibattito.

Il presidente CARELLA, ringraziato il senatore Di Orio per la puntuale illustrazione, rinvia il seguito dell'esame congiunto alla seduta pomeridiana.

La seduta termina alle ore 11.