IGIENE E SANITA' (12ª)
MARTEDI’ 19 GENNAIO 1999
205ª Seduta
Presidenza del Presidente
CARELLA
Interviene il sottosegretario di Stato per la sanità Mangiacavallo.
La seduta inizia alle ore 15,25.
IN SEDE REFERENTE
(3724)
Conversione in legge del decreto-legge 28 dicembre 1998, n. 450, recante disposizioni per assicurare interventi urgenti di attuazione del Piano sanitario nazionale 1998-2000.
(Seguito dell’esame e rinvio)
Riprende l’esame sospeso nella seduta del 14 gennaio scorso.
Il presidente CARELLA ricorda che nella seduta precedente il relatore Di Orio aveva illustrato il disegno di legge. Dichiara quindi aperta la discussione generale.
Il senatore MANARA esprime un parere complessivamente favorevole sulle finalità del decreto-legge in conversione che destina risorse alla realizzazione di obiettivi fissati dal Piano sanitario nazionale, in particolare per quanto riguarda gli interventi in materia di cure palliative e di sostegno per i pazienti in fase terminale disciplinati dall’articolo 1.
Tuttavia l’apprezzamento per le finalità che tale norma si propone di realizzare e per il fatto che ad esse siano destinate risorse consistenti non può essere esteso al merito degli interventi previsti. L’articolo 1 infatti, mentre limita a 150 miliardi nel triennio le risorse stanziate a favore dello sviluppo dell’assistenza domiciliare, riserva ben 310 miliardi alla realizzazione delle cosiddette “strutture innovative” destinate all’assistenza palliativa e di supporto per i pazienti la cui patologia non risponde ai trattamenti disponibili, prevedendo che queste siano realizzate su base regionale, nella misura cioè di almeno una per regione o provincia autonoma.
Questa formulazione apre la strada ad un sistema di strutture destinate ai pazienti in fase terminale estremamente accentrato, tale cioè da presupporre lo sradicamento del malato dal suo ambiente di vita abituale e da determinare gravi difficoltà per i familiari che vogliano visitarlo ed assisterlo e che sarebbero costretti a lunghi viaggi. Al contrario la diffusione di questo tipo di strutture dovrebbe essere prevista in maniera capillare, assumendo come unità di riferimento il territorio dell’azienda sanitaria locale.
Il senatore Manara fa presente di aver potuto verificare direttamente le modalità con le quali questo tipo di assistenza è realizzato in Danimarca dove, a fronte di un sistema sanitario strutturato in maniera estremamente accentrata dal punto di vista della gestione, vi è un’assistenza estremamente capillare e - nel caso in particolare dei malati terminali - tarata sul singolo utente fino al punto da provvedere, ove l’assistenza domiciliare non sia praticabile, a ricostruire il suo normale ambiente abitativo nella struttura di destinazione.
Il senatore BRUNI formula in primo luogo dei rilievi di carattere metodologico sul provvedimento in titolo osservando che l’adozione di un decreto-legge, mentre non sembra in questo caso pienamente corrispondente ai presupposti costituzionali di necessità e urgenza, appare in una certa misura poco rispettosa delle prerogative del Parlamento, considerando che questa Commissione aveva già iniziato l’esame di una serie di disegni di legge diretti a dare una disciplina organica alla materia delle cure palliative e dell’assistenza ai malati in fase terminale.
Tuttavia, a suo parere, il Parlamento non può trascurare l’occasione che questo decreto-legge offre di attribuire finalmente risorse congrue a questo tipo di assistenza. Egli ritiene pertanto necessario convertire rapidamente il decreto-legge, intervenendo però in via emendativa sul testo che appare in più punti discutibile, in particolare in quanto indica interventi, specie la realizzazione di strutture innovative su base regionale che non favoriscono la necessaria capillarizzazione dell’assistenza a questi malati.
Il senatore CAMERINI si sofferma sull’articolo 1 osservando come questo sia destinato a realizzare gli obiettivi del Piano sanitario nazionale in materia di assistenza alle persone nella fase terminale della vita, finalizzata al controllo del dolore, alla prevenzione e alla cura delle infezioni, al trattamento fisioterapico ed al supporto psico-sociale.
Nell’osservare come il Piano sanitario nazionale presti attenzione anche al sostegno ai familiari, egli rileva il carattere profondamente innovativo dell’inserimento di questa materia fra gli obiettivi del sistema sanitario, in un periodo storico in cui la società tende troppo facilmente a rimuovere l’immagine della morte e a obliare, insieme all’idea dell’incurabilità, gli stessi bisogni di coloro che si trovano nella fase terminale della vita.
Ferma restando la necessità di privilegiare un’assistenza di tipo domiciliare, nell’interesse soprattutto della serenità del malato, ma anche di un contenimento dei costi per la collettività, è indubbia l’opportunità di realizzare strutture che consentano un’assistenza qualificata per pazienti terminali che non possano essere assistiti a domicilio, per pazienti oncologici con patologie in rapida evoluzione nella fase finale, per pazienti cardiopatici in fase di cachessia. Risulta peraltro evidente da questa indicazione delle patologie interessate, e anche dalla necessità richiamata nel Piano sanitario nazionale di non interrompere il legame di questi pazienti con la famiglia, l'esigenza di una capillare diffusione di queste strutture nel territorio, che eviti la costituzione di grandi anticamere della morte.
Il senatore Camerini si sofferma infine sulla quantificazione di queste strutture recate dalla relazione tecnica, nella quale si parla di quattro posti letto per ogni 100.000 abitanti, cifra questa a suo parere insufficiente, in quanto i dati epidemiologici disponibili inducono a ritenere che il fabbisogno debba essere quantificato poco al di sotto dei 10 posti letto per ogni 100.000 abitanti.
La senatrice Carla CASTELLANI, nell’esprimere un giudizio complessivamente favorevole sulle finalità recate dal provvedimento, condivide peraltro le critiche formulate negli interventi precedenti, in particolare per quanto riguarda la sottostima delle esigenze effettive segnalata dal senatore Camerini, e di fatto confermata dalla circostanza che queste stesse esigenze e le relative risorse stanziate erano state quantificate in misura superiore, per quanto pur sempre inadeguata, dal disegno di legge del Governo n. 3627 il cui contenuto è ripreso dall’articolo 1 del decreto-legge in conversione.
Per quanto riguarda poi la questione da molti richiamata relativa alla necessità di privilegiare l’assistenza domiciliare e decentrare le strutture innovative di assistenza ai malati terminali, la senatrice Carla Castellani osserva che sarebbe stato opportuno disciplinare in materia più organica l’assistenza ai pazienti nella fase terminale della vita, individuando in capo alle regioni la responsabilità di definire piani integrati di assistenza, che quantificassero e organizzassero le varie forme di assistenza domiciliare, di assistenza ospedalizzata diurna e di assistenza residenziale.
La senatrice si sofferma quindi sull’ articolo 2 osservando in primo luogo che le risorse stanziate per la realizzazione della tessera sanitaria appaiono inferiori a quelle previste dal disegno di legge n. 3627, mentre sarebbe opportuno che il Governo chiarisse in quanto tempo ritiene che possa essere completata sul territorio nazionale la realizzazione della tessera sanitaria individuale e della rete informatica del Servizio sanitario nazionale.
Per quanto riguarda infine gli articoli 3 e 4, ella fa presente che la riproduzione negli anni 1995, 1996 e 1997 dei disavanzi del Servizio santuario nazionale laddove i direttori generali istituti con la riforma del Servizio sanitario nazionale avrebbero dovuto assicurare l’equilibrio finanziario delle gestioni, induce a chiedersi se a questi
manager
venga effettivamente chiesto conto dei risultati del loro operare.
Il senatore MIGNONE, pur condividendo nel complesso la relazione del senatore Di Orio, si associa alle perplessità da più parti espresse circa le modalità previste dall’articolo 1 per la realizzazione delle strutture innovative per l’assistenza ai malati nella fase terminale della vita, osservando che la realizzazione delle strutture stesse su base regionale rischia di determinare una vera e propria deportazione dei malati terminali e di creare problemi logistici ed economici ed anche psicologici ai familiari dei degenti, che potrebbero incontrare gravi difficoltà a recarsi ad assistere i loro cari.
Il senatore Baldassare LAURIA, nell’esprimere apprezzamento per un decreto-legge che affronta un problema, come quello dell’assistenza ai malati in fase terminale, estremamente grave e non privo di profili delicati e problematici - si pensi solo alla difficoltà di definire la nozione di malato terminale - rileva che l’esigenza da più parti richiamata di garantire la diffusione sul territorio delle strutture innovative potrebbe essere soddisfatta legando la realizzazione delle strutture stesse alla rete dei servizi già esistenti. Ad esempio egli ritiene proponibile riservare alle finalità previste dall’articolo 1 una quota dei posti letto delle residenze sanitarie assistenziali.
La senatrice BERNASCONI, nel condividere le finalità dell’articolo 1 e l’esigenza di assicurare la diffusione territoriale delle strutture innovative, esprime perplessità circa la copertura dell’onere di 150 miliardi per la promozione dell’assistenza domiciliare, richiamando la necessità di non penalizzare la formazione specialistica dei medici.
Nel sottolineare poi, per quanto concerne l’articolo 2, la necessità di completare rapidamente la realizzazione della tessera sanitaria, ella si sofferma sulle modalità di ripartizione tra le regioni del finanziamento per il ripiano dei debiti delle aziende sanitarie previsto dall’articolo 3. A tale proposito ella ritiene che la ripartizione della quota assegnata in proporzione al totale dei disavanzi certificati debba tenere conto del misura in cui l’indebitamento è collegato al raggiungimento degli obiettivi della programmazione sanitaria nazionale e regionale.
Il senatore TOMASSINI, nel valutare positivamente il carattere propositivo del provvedimento in titolo e la previsione di investimenti congrui, si associa però alle critiche da più parti formulate circa le modalità previste per la realizzazione delle strutture innovative di cui all’articolo 1 e sottolinea l’opportunità di affrontare con una legge organica la problematica dell’assistenza ai malati in fase terminale.
Per quanto riguarda le disposizioni di cui all’articolo 2, nell’associarsi alla perplessità già formulate da più parti circa la durata e la limitazione territoriale della fase di sperimentazione dell’introduzione della tessera sanitaria individuale, egli sottolinea come questa non dovrà avere funzioni meramente amministrative e statistiche, ma dovrà essere un documento idoneo a consentire la ricostruzione della storia sanitaria di ciascun assistito.
Per quanto riguarda infine l’articolo 3, egli condivide l’osservazione della senatrice Bernasconi circa la necessità di collegare la ripartizione del finanziamento per il ripiano degli indebitamenti all’efficienza dimostrata dalle regioni nel perseguimento degli obiettivi di salute; a questo proposito egli fa presente che una corretta valutazione comparativa del rapporto tra i risultati ottenuti e le risorse impiegate nelle singole regioni, deve tener conto di tutte le variabili, comprese le differenti popolazioni delle regioni stesse.
Il presidente CARELLA rinvia il seguito dell’esame.
La seduta termina alle ore 16,30.