IGIENE E SANITA' (12ª)

MERCOLEDI' 26 LUGLIO 2000

342ª Seduta

Presidenza del Presidente
CARELLA

Interviene il sottosegretario di Stato per la sanità Fumagalli Carulli.

La seduta inizia alle ore 14,10.

SULLA COMPOSIZIONE DELLA DELEGAZIONE DELLA COMMISSIONE CHE PARTECIPERA' ALLA CONFERENZA MONDIALE SULLE TOSSICODIPENDENZE.

Il presidente CARELLA invita i Gruppi parlamentari a far conoscere con la massima sollecitudine i nomi dei componenti della delegazione della Commissione che parteciperà alla Conferenza Mondiale sulle tossicodipendenze che si terrà a Palermo dal 24 al 29 settembre 2000.


IN SEDE CONSULTIVA SU ATTI DEL GOVERNO
Schema di decreto legislativo recante “Disposizioni integrative e correttive al decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, e successive modificazioni, per il potenziamento delle strutture per l'attività libero-professionale dei dirigenti sanitari” (n. 700).
(Parere al Presidente del Consiglio dei ministri, ai sensi dell’articolo 10, comma 2, della legge 13 marzo 1999, n. 133. Seguito e conclusione dell'esame: parere favorevole condizionato).

Riprende l'esame sospeso nella seduta di martedì 25 luglio 2000.

Il presidente CARELLA ricorda che è in corso la discussione generale.

Il senatore MANARA esprime un parere radicalmente negativo sullo schema di decreto legislativo in titolo, che costituisce un esempio della linea politica ambigua e contraddittoria del nuovo Ministro della sanità.
Nel corso di questa discussione generale è stato già rilevato come il Ministro Veronesi si comporti come una sorta di Giano bifronte, che da una parte rivendica la continuità della sua linea politica rispetto a quella del Ministro Bindi, e dall'altra parte non risparmia critiche alle iniziative dei precedenti Governi di questa legislatura, come dimostra questo schema di decreto legislativo con il quale si tenta di porre rimedio a quella insufficienza delle strutture dedicate alla libera professione intramuraria sulla quale, come a suo tempo avevano previsto le opposizioni, si è infranta l'attuazione della riforma del regime delle incompatibilità per i medici dirigenti del Servizio sanitario nazionale.
I correttivi proposti, però, non modificano sostanzialmente una situazione che appare estremamente grave; gli stessi interventi dei senatori di maggioranza hanno contribuito a porre in luce che le misure di adeguamento strutturale proposte finiranno per distrarre a favore dell'intra moenia risorse che si sarebbero potute utilmente impiegare per l'ammodernamento degli ospedali pubblici a favore di tutti gli utenti e che, in virtù di quanto disposto dall'articolo 2, l'attuazione della libera professione intramuraria rappresenterà uno strumento per le aziende sanitarie per attivare un doppio canale di assunzioni, in modo da poter acquisire risorse umane senza nessuna garanzia per i nuovi assunti.
Il senatore Manara si sofferma quindi sull'articolo 7, con il quale si intende accollare al Servizio sanitario nazionale l'onere di una rete ospedaliera militare che assicurerà un minimo incremento dei servizi offerti ai cittadini, a fronte di un rilevante aumento dei costi per le Regioni, con la conseguente sottrazione di risorse necessarie per il conseguimento di finalità primarie della programmazione sanitaria regionale. In proposito l'oratore fa presente di aver denunciato ormai da molti anni la palese inutilità degli ospedali militari, enti ormai superati e che rappresentano aree parassitarie di privilegio, dove si esercita una medicina sottratta al controllo del Ministro della sanità e del Servizio sanitario nazionale.

Il presidente CARELLA dichiara chiusa la discussione generale.

Il relatore MASCIONI, intervenendo in sede di replica, illustra la seguente proposta di parere :
"La Commissione, esaminato lo schema di decreto in titolo, ritiene opportuno che vengano apportate una serie di modifiche.
In particolare, con riferimento all'articolo 1, la Commissione esprime apprezzamento per la decisione di finanziare gli interventi edilizi e di capitale tecnologico necessari per l'attuazione della libera professione intramuraria dei dirigenti medici delle aziende. Nel contempo però si sottolinea la necessità che le relative risorse siano reperite in sede di approvazione della legge finanziaria per l'anno 2001, senza quindi sottrarle ai finanziamenti disposti dall'articolo 20 della legge n. 67 del 1988.
La Commissione raccomanda inoltre al Governo di predisporre con la massima celerità, e secondo criteri di estrema semplificazione burocratico-amministrativa, le necessarie indicazioni operative per le Regioni e per le aziende sanitarie, in modo da avviare nel più breve tempo possibile le procedure per la realizzazione degli interventi finanziati.
Si osserva poi che la novella introdotta al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, con l'articolo 15-terdecies, appare foriera di un'eccessiva complicazione nominalistica che andrebbe opportunamente semplificata.
La Commissione inoltre esprime perplessità in ordine all'articolo 2; se infatti non può che essere apprezzato l'intento di assicurare idonee unità di personale infermieristico, tecnico, amministrativo e anche medico per lo svolgimento della attività libero-professionale intramuraria, appare inopportuno introdurre un regime che venga a configurare una sorta di doppio canale per l'acquisizione di risorse umane da parte di aziende sanitarie, laddove sarebbe invece opportuno incrementare le risorse in organico, incentivandole anche attraverso la possibilità di svolgere attività libero-professionale. Va comunque riconosciuta in questa materia piena autonomia gestionale alle aziende.
La Commissione è poi consapevole dello spirito che informa l'articolo 6, articolo che affronta alcune questioni relative al personale medico a rapporto convenzionale. La Commissione raccomanda in particolare un'attenta valutazione del sistema di accesso al rapporto convenzionale per le funzioni di medico di medicina generale.
Per quanto riguarda l'articolo 7, la Commissione ritiene che esso debba essere modificato in modo da non escludere le Regioni da decisioni che potrebbero confliggere con la loro programmazione sanitaria, e determinare per esse l'assunzione di oneri non previsti; a tale proposito si propone che le modalità di collaborazione tra regioni e sanità militare siano definite in sede di Conferenza Stato-Regioni.
Il recepimento di tali osservazioni da parte del Governo comporta il parere favorevole della Commissione Igiene e Sanità allo schema del decreto legislativo.
La Commissione, anche in considerazione di quanto emerso dalle audizioni informali di rappresentanti delle regioni e dei sindacati, ritiene altresì che il Governo possa apportare ulteriori correzioni al decreto legislativo 229 del 1999 relativamente alle seguenti questioni:
la valutazione del Governo sui piani sanitari regionali dovrebbe limitarsi ad una verifica della coerenza dei piani stessi con i princìpi e le indicazioni del Piano sanitario nazionale;
dovrebbe essere assicurata la titolarità delle regioni sulle sperimentazioni gestionali, sotto la vigilanza della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato e Regioni, cui dovrebbe essere anche riconosciuto il potere di disporre l'interruzione della sperimentazione;
sarebbe opportuno aggiornare alcuni aspetti che regolano la disciplina della figura del direttore generale, lasciando invariata la normativa che riguarda i direttori amministrativi e sanitari, a partire dalla rivalutazione dei compensi e da una diversa normativa delle aspettative, coerente con il processo di aziendalizzazione, garantendo comunque al direttore generale l'autonomia che si deve riconoscere alla figura di un tecnico manager;
occorre infine adottare criteri meno rigidi per l'istituzione e la conferma di aziende ospedaliere".
IL RELATORE

Il relatore ritiene che gran parte delle questioni di merito sollevate tanto dai senatori di maggioranza quanto da quelli di opposizione intervenuti nel corso del dibattito, abbiano trovato accoglimento nel parere da lui proposto, come pure quelle sollevate nel corso sia delle audizioni informali dei sindacati medici sia di quelle - di certo culturalmente più interessanti - con gli assessori alla sanità delle Regioni Emilia-Romagna e Liguria, che hanno rappresentato il punto di vista degli organi di Governo della sanità regionale. Certamente, mentre vi è stata una convergenza di fatto tra la maggioranza e l'opposizione nella valutazione di molte delle modifiche suggerite, resta un inconciliabile divario sulla valutazione dello schema di decreto legislativo nel suo complesso, in ordine al quale l'opposizione ha svolto delle considerazioni che non possono essere in alcun modo condivise.
Nel corso del dibattito, infatti, i rappresentanti dei Gruppi aderenti alla Casa delle Libertà hanno colto l'occasione della discussione su uno schema di decreto legislativo - che, è bene ricordarlo, non rappresenta in alcun modo uno stravolgimento del decreto legislativo n. 229 del 1999 cui intende invece assicurare piena attuazione - per aprire una sorta di processo alla politica sanitaria perseguita dal Governo in questa legislatura, con accenti apocalittici che sono in palese contrasto con le eccellenti valutazioni comparative delle performances del Sistema sanitario italiano a livello internazionale, recentemente pubblicate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità.

Il sottosegretario FUMAGALLI CARULLI ringrazia il relatore e tutti i senatori intervenuti per il prezioso contributo di idee, e afferma come non solo il parere proposto dal relatore ma anche le osservazioni dei senatori appartenenti ai Gruppi d'opposizione saranno tenute nel massimo conto dal Governo al fine di apportare miglioramenti allo schema di decreto legislativo, in vista della sua approvazione definitiva da parte del Consiglio dei Ministri che avverrà entro la corrente settimana.
Il Sottosegretario osserva quindi come gli interventi correttivi ed integrativi proposti dal Governo intendano favorire una rapida e completa attuazione del processo di riforma portato avanti dai Governi che si sono succeduti nel corso di questa legislatura; in questo senso ella ribadisce quanto già affermato dal senatore Di Orio e dal relatore circa la totale adesione del ministro Veronesi alle finalità del decreto legislativo n. 229 del 1999, nonché al sistema delle incompatibilità disegnato in questi quattro anni.
Il Sottosegretario si sofferma quindi sulla questione delle risorse destinate al completamento delle strutture per l'attività intra moenia. Ella fa presente che i tremila miliardi destinati a tal fine rappresentano i finanziamenti residui dell'articolo 20 della legge n. 67 del 1988 che non risultano impegnati dalle Regioni. Il Governo ha deciso quindi di utilizzarli a questo fine, salvo disporre con la legge finanziaria una reintegrazione per quelle Regioni che decidano nel frattempo di attivare finanziamenti per il completamento delle attività di ammodernamento dell'edilizia ospedaliera che erano previste dal suddetto articolo 20.
Il Sottosegretario conclude facendo presente che le modifiche che saranno apportate allo schema di decreto legislativo non potranno comunque modificarne l'impianto generale; pertanto le indicazioni emerse nel corso del dibattito riferite a questioni che non sono trattate dallo schema, e che pure saranno valutate dal Governo con la massima attenzione, dovranno essere però risolte in altre sedi normative.

Il senatore TOMASSINI illustra la seguente proposta di parere :
"La Commissione igiene e sanità del Senato, riunita per valutare le proposte di correzione al decreto legislativo n. 229 del 1999:
preso atto che ad un anno dall'entrata in vigore della cosiddetta "riforma ter" quasi tutto quanto previsto nel disposto legislativo non è stato applicato, che risulta decaduta la delega per il riordino delle leggi sanitarie in testo unico, che non risultano emanate e sono di fatto inapplicabili numerose altre norme che discendevano dagli articoli della medesima legge, che la Magistratura è intervenuta più volte a dichiarare illegittimi i dispositivi attuati;
considerato che il decreto correttivo non migliora in alcun punto le disposizioni del decreto legislativo n. 229 del 1999, ma anzi inserisce criteri peggiorativi, cristallizzando gli elementi di ambiguità e di controversia, oltrepassando i poteri delega, confliggendo con le Autonomie e i poteri regionali;
ricordato che le parti chiamate ad esprimere i pareri sul testo hanno in larga maggioranza formulato pareri negativi e proposto numerose variazioni, in alcuni casi chiedendo di introdurre elementi non strettamente collegati alla materia prevista;
valuta che sarebbe quanto meno indispensabile:
introdurre la possibilità di recedere dall'esclusività;
mantenere la partita IVA per tutto il periodo in cui sarà necessario protrarre l'utilizzo degli studi privati individuali;
eliminare il riferimento a date tassative per la realizzazione degli spazi e delle strutture dedicate alla libera professione e per l'utilizzo degli studi privati;
stralciare e rivedere il meccanismo delle assunzioni del personale di supporto per l'attività libero-professionale; stralciare e rinviare ad altro dispositivo quanto previsto dall'articolo 7;
stralciare e rivedere con apposito provvedimento l'articolo 3, manifestando però assoluta contrarietà per l'ipotesi proposta dal parere della Conferenza Stato-Regioni sull'articolo 3-bis.
La Commissione prevede inoltre che proprio in conseguenza degli appesantimenti burocratici previsti dal decreto correttivo vi sarà un ulteriore aumento del deficit della spesa sanitaria, che già alla luce di quanto emerso nel decreto di programmazione economico-finanziaria, non sarà sufficiente a coprire il deficit in atto.
Per tutte le motivazioni e le considerazioni sopra esposte, ricordando inoltre la necessità di rigorosamente rispettare i tempi previsti regolamentari per presentare correzioni al Consiglio dei ministri, la Commissione igiene e sanità del Senato esprime quindi parere negativo nei confronti del decreto legislativo recante disposizioni integrative e correttive al decreto legislativo n. 229 del 19 giugno 1999".

TOMASSINI, DE ANNA, BRUNI, MONTELEONE, Carla CASTELLANI, MANARA

Nel sottolineare la necessità, per limitare almeno i danni derivanti dall'adozione del sistema della libera professione intramuraria, di consentire almeno il recesso di coloro che hanno effettuato l'opzione a condizioni che sono state poi fortemente modificate, nonché di mantenere la partita IVA per coloro che svolgono l'attività intra moenia nel loro studio privato - ciò che consentirebbe oltretutto di salvaguardare numerosi posti di lavoro - il senatore Tomassini preannuncia poi il voto contrario di Forza Italia sullo schema di parere proposto dal relatore.
Egli sottolinea in primo luogo come lo schema fosse disponibile già ieri, prima della conclusione della discussione generale, ciò che dimostra la non volontà del relatore di tenere in considerazione le valutazioni dell'opposizione.
Certamente il parere proposto dal relatore, al quale con troppa generosità taluni senatori della maggioranza hanno voluto attribuire un'impostazione federalista, riconosce alcuni dei gravissimi elementi di debolezza di questo schema di decreto legislativo, ma non ne trae la logica conseguenza che è quella della necessità di riconsiderare complessivamente tutto il velleitario ed inconcludente processo di riforma portato avanti in questi anni; il relatore ha ricordato le lusinghiere valutazioni espresse dall'Organizzazione Mondiale della Sanità sul sistema sanitario italiano. Va però detto che l'OMS ha svolto la sua comparazione internazionale tra i sistemi sanitari sulla base delle prestazioni e dei servizi da questi programmaticamente offerti; solo pochi mesi fa, invece, uno studio dell'Unione Europea basato sulla misurazione dei risultati effettivi e sulla soddisfazione degli utenti disegnava un quadro ben più fosco della sanità italiana che si classificava penultima in Europa.
Il parere proposto dal relatore, inoltre, se appare condivisibile su numerosi punti tace sulla fondamentale questione dei termini assurdi imposti dallo schema di decreto per il completamento delle strutture per l'intra moenia e per la cessazione dell'utilizzazione a favore della libera professione intramuraria degli studi privati.

Il senatore AGOSTINI, nell'annunciare il voto favorevole del Gruppo Popolare al parere proposto dal relatore Mascioni, ribatte alle considerazioni del senatore Manara in ordine al ruolo degli ospedali militari rivendicando il valore e l'utilità di queste istituzioni, tutt'altro che parassitarie, ma che anzi, pur continuando a svolgere la loro precipua funzione a favore dei cittadini in divisa, si sono in questi anni sempre di più aperte alla società civile e ai suoi bisogni.

Il senatore CO' annuncia che esprimerà un voto contrario tanto sul parere proposto dal relatore, quanto su quello sottoscritto dai Gruppi dell'opposizione del centro-destra. Fin dall'inizio di questa legislatura Rifondazione Comunista, pur apprezzando la volontà del Ministro Bindi di perseguire l'esclusività del rapporto con il Servizio sanitario nazionale dei medici dipendenti, esprimeva vive perplessità sul sistema della libera professione intramuraria, temendo, come poi si sta verificando, che tale sistema avrebbe determinato un doppio regime della sanità pubblica, differenziato a favore dei cittadini più abbienti. In quest'ottica lo schema di decreto legislativo appare sicuramente non condivisibile; meglio sarebbe stato non modificare l'impianto del decreto legislativo n. 229 del 1999, ed utilizzare le risorse stanziate per il completamento delle strutture destinate alla libera professione per abolire invece i ticket sanitari.

Il senatore MANARA annuncia che la Lega Nord voterà contro lo schema di parere proposto dal relatore e a favore di quello illustrato dal senatore Tomassini, osservando come le valutazioni degli esperti dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sul sistema sanitario italiano siano certamente dettate da una scarsa esperienza diretta di un sistema che, in realtà, appare gravemente carente non solo nelle aree più arretrate del Paese e non solo nella sanità pubblica.
Egli ribadisce poi le considerazioni svolte in discussione generale sul carattere anacronistico e parassitario della rete ospedaliera militare.

La senatrice BERNASCONI annuncia il voto favorevole dei Democratici di Sinistra sullo schema di parere proposto dal relatore. Ella osserva il carattere intimamente contraddittorio di molte delle critiche formulate dall'opposizione. In questi anni infatti i rappresentanti del Polo hanno spesso ripetuto che il sistema della libera professione intramuraria era destinato a fallire in assenza di significativi investimenti per la realizzazione di strutture dedicate: ebbene, oggi i Gruppi aderenti alla Casa delle Libertà criticano questo schema di decreto legislativo proprio perché intende destinare risorse alla realizzazione di queste strutture.
Anche i termini progressivamente assegnati dallo schema di decreto per la realizzazione delle strutture e per il superamento del sistema dello svolgimento dell'attività intramuraria degli studi privati, del resto, rispondono ad una filosofia di razionale completamento della messa a regime del nuovo sistema.
Riguardo infine alla questione, sollevata dal parere proposto dall'opposizione, della soppressione della partita IVA per i medici che hanno optato per l'attività intramuraria, la senatrice osserva come tale soluzione sia stata adottata dal Governo proprio per venire incontro alla richiesta della classe medica.

La senatrice Carla CASTELLANI annuncia il voto favorevole di Alleanza Nazionale al parere illustrato dal senatore Tomassini, e il voto contrario al parere proposto dal relatore.
Pur apprezzando infatti alcune delle modifiche proposte da tale parere, ella ritiene come esso sia inficiato da una sostanziale incomprensione dei limiti del provvedimento, che si configura come una sorta di "riduzione del danno" provocato dalla cosiddetta riforma Bindi.

Il senatore MIGNONE, nell'annunciare il voto favorevole dei Democratici al parere proposto dal relatore, si sofferma sulle considerazioni formulate dal senatore Cò nella sua dichiarazione di voto osservando come, pur se appare condivisibile il timore di una sanità pubblica differenziata a seconda delle possibilità economiche dell'utenza, non vi sia peraltro dubbio che il sistema della libera professione intramuraria potrà consentire una concorrenza virtuosa tra sanità pubblica e privata.

La proposta di parere presentata dal relatore, previa verifica del numero legale, posta ai voti, è approvata.

Non è pertanto posta ai voti la proposta di parere illustrata dal senatore Tomassini.

SCONVOCAZIONE DELLA SEDUTA DI DOMANI

Il presidente CARELLA annuncia che la seduta prevista per le 8,30 di domani giovedì 27 luglio, non avrà più luogo.

La seduta termina alle ore 15.