COMMISSIONE PARLAMENTARE D'INCHIESTA
SUL SISTEMA SANITARIO

MERCOLEDI' 7 MARZO 2001
98ª Seduta

Presidenza del Presidente
PIANETTA


La seduta inizia alle ore 8,35.

INVERSIONE DELL'ORDINE DEL GIORNO

Su proposta del Presidente, la Commissione delibera di invertire l'ordine del giorno, nel senso di svolgere inizialmente il punto relativo al regime di pubblicità degli atti acquisiti dalla Commissione.

Regime di pubblicità degli atti acquisiti dalla Commissione.

Il presidente PIANETTA ricorda che nel corso dei suoi lavori la Commissione ha apposto un particolare regime di pubblicità limitata, ai sensi dell'articolo 16 del Regolamento interno, solo ai resoconti stenografici delle due audizioni - svolte il 28 maggio ed il 2 giugno 1998 nell'ambito dell'inchiesta concernente i casi di contagio da epatite B verificatisi presso il reparto di ematologia dell'azienda ospedaliera San Salvatore di Pesaro - della dottoressa Maria Letizia Fucci (sostituto procuratore della Repubblica presso la pretura circondariale di Pesaro), magistrato all'epoca incaricato del procedimento relativo ai citati casi.
Tale limitato regime di pubblicità venne adottato per salvaguardare esigenze di segreto istruttorio, esigenze che nel frattempo sono venute meno, dato che il procedimento giudiziario è ormai giunto alla fase dibattimentale.
Di ciò gli uffici della Commissione sono stati informati per le vie brevi dalla stessa dottoressa Fucci, la quale ha espresso il consenso del suo ufficio alla desecretazione dei resoconti stenografici delle sue audizioni.
Il Presidente propone pertanto di deliberare la pubblicazione dei resoconti stenografici delle citate audizioni, così come è avvenuto per tutte le audizioni svolte dalla Commissione in sede plenaria.

Conviene la Commissione.

Sempre su proposta del Presidente, la Commissione delibera altresì di versare, ai sensi dell'articolo 18, comma 3, del Regolamento interno, tutta la documentazione acquisita dalla Commissione nell'archivio storico del Senato della Repubblica.

Esame dello schema di relazione finale dell'inchiesta sui rapporti tra Servizio sanitario nazionale e Università.
(Discussione e approvazione)

Illustra la relazione in titolo il senatore DI ORIO, il quale inizialmente ringrazia il Presidente e l'intera Commissione per avere consentito di riprendere e portare a compimento un filone d'indagine che era stato avviato nel corso della XII legislatura dalla Commissione di inchiesta sulle strutture sanitarie. Il documento in esame, pur certamente non esaustivo della complessa e articolata realtà cui fa riferimento, rappresenta però un importante contributo di conoscenza che è stato possibile realizzare anche grazie alla collaborazione del senatore Monteleone, il quale ha partecipato a tutti i sopralluoghi effettuati.
La relazione prende le mosse da una sintetica ricostruzione storica della normativa in materia, la quale pone in luce come i rapporti tra Università e Servizio sanitario nazionale – resi necessari, da un lato dall'esigenza per le Università di disporre di reparti clinici a sostegno e completamento dell'attività di ricerca e di didattica, e dall'altro dall'esigenza di integrare in qualche modo i policlinici universitari nella rete ospedaliera – si siano per lungo tempo sviluppati praeter legem, in assenza cioè di un quadro normativo di carattere organico. Tradizionalmente questi rapporti sono stati in molti casi caratterizzati da una prevalenza delle Università rispetto alla componente ospedaliera, con risultati peraltro complessivamente piuttosto negativi, a causa soprattutto dell'accentuata conflittualità e delle divergenze tra i due ordinamenti, a tutto discapito della buona funzionalità delle strutture assistenziali. A partire dall'articolo 39 della legge n. 833 del 1978, la materia ha trovato più organica trattazione legislativa: ciò è vero soprattutto con riferimento ai decreti legislativi n. 502 del 1992 e n. 517 del 1993 e, in tempi più recenti, ai decreti legislativi nn. 229 e 517 del 1999. Quest'ultimo, in particolare, pone premesse importanti per un nuovo e più positivo rapporto tra facoltà di medicina ed ospedali e, sulla base degli accertamenti compiuti, risulta sostanzialmente condiviso sia in ambito universitario che ospedaliero; occorre peraltro osservare che la sua applicazione conosce in questo momento una impasse per la mancata emanazione delle previste linee guida, la cui urgenza è stata sottolineata, nel corso dell'inchiesta, da molti assessori regionali.
Il senatore Di Orio ricorda quindi che, oltre alle audizioni svolte in sede di Commissione plenaria, l'inchiesta si è articolata attraverso l'effettuazione di sopralluoghi in nove sedi di Facoltà dislocate in otto città italiane (Udine, Bologna, Modena, Ancona, Bari, Pavia, Torino, Napoli – Università Federico, Napoli IIa Università), organizzate secondo il modello del policlinico universitario a gestione diretta oppure della convenzione tra Facoltà di medicina e strutture ospedaliere del Servizio sanitario nazionale.
Questa ampia panoramica ha consentito di focalizzare i principali problemi esistenti e le connesse esigenze. In primo luogo, rispetto alla persistente aspettativa da parte universitaria di acquisire sempre nuovi spazi per l'attività di assistenza collegata a quella di ricerca e di didattica, è emersa con forza la necessità di procedere, ad una ricognizione delle esigenze basata su parametri oggettivi e quindi, ad una standardizzazione e razionalizzazione dei posti letto disponibili per le Facoltà di medicina e chirurgia. Appare infatti giunto il momento di porre termine a situazioni di irragionevole squilibrio, nelle quali, magari in virtù delle spiccate capacità relazionali di un preside o di un professore, piccoli atenei sono dotati di strutture assistenziali sovradimensionate e addirittura superiori a quelle di cui dispongono università maggiori.
Un altro punto che è necessario considerare con grande attenzione è quello relativo alla utilizzazione dei posti letto: anche in questo caso emerge la necessità, fatto salvo il rispetto delle esigenze connesse alla ricerca e alla didattica, di applicare all'attività assistenziale universitaria parametri di carattere economico.
Del resto sono noti i progressi compiuti, a livello internazionale, nell'individuazione di adeguati parametri di valutazioni anche dell'attività di ricerca e di formazione.
In generale, al di là di persistenti tentazioni - auspicabilmente minoritarie – in ambito accademico, risulta assolutamente prevalente l'opportunità di evitare che per l'Università vengano create o mantenute aree di privilegio o comunque di esenzione dall'applicazione di quei criteri di razionalizzazione introdotti per il Servizio sanitario nazionale dai decreti nn. 229 e 517 del 1999.
L'esigenza di razionalizzazione è del resto avvertita anche per quanto concerne taluni aspetti organizzativi delle strutture sanitarie utilizzate dalle Facoltà di medicina: basti qui citare la singolare situazione in cui versa la Facoltà di medicina della IIa Università di Napoli che è organizzata sia con il modello della gestione diretta (per quanto concerne le strutture ubicate nella città di Napoli) sia con quello della convenzione con il Servizio sanitario nazionale (per quanto concerne il corso di laurea a Caserta). Simili esempi dimostrano persuasivamente l'improponibilità di un modello che preveda il proliferare delle strutture accademiche, risultando invece chiaramente preferibile una razionale ed organica utilizzazione degli spazi ospedalieri attraverso la costituzione di aziende miste ospedaliero-universitarie.
In conclusione il senatore DI ORIO sottolinea l'urgenza di adottare un nuovo modello di integrazione tra ospedali e Facoltà di medicina e di procedere nella direzione tracciata dal decreto legislativo n. 517 del 1999: ciò comporta, da un lato, la limitazione delle eccessive pretese delle Università concernenti la disponibilità di nuovi spazi per l'attività assistenziale e, dall'altro lato, il superamento di quelle resistenze ospedaliere che ancora considerano estraneo l'elemento universitario. Strumento fondamentale di questo nuovo modello di integrazione non possono che essere i dipartimenti misti, nei quali finalmente il personale universitario e quello ospedaliero potranno trovare una collocazione armonica ed equilibrata.

Terminata l'illustrazione, il Presidente dichiara aperta la discussione.

Prende la parola il senatore MONTELEONE, il quale condivide il compiacimento espresso dal relatore per il completamento – in questo caso come pure in quello degli ospedali incompiuti – di un'inchiesta avviata sin dalla XII legislatura. Anche nel caso della relazione in esame si è presenza di un importante risultato di conoscenza e di ciò va dato atto al senatore Di Orio, con il quale egli ha condiviso tutti i sopralluoghi effettuati presso alcune sedi universitarie. In proposito il senatore Monteleone rileva che, pur essendo egli e il senatore Di Orio entrambi medici, la diversa provenienza (universitaria il senatore Di Orio, ospedaliera la propria) non ha in nessun caso determinato divergenze di giudizi, ed anzi in qualche circostanza egli è stato più sensibile alle problematiche espresse dalla componente universitaria e il senatore Di Orio a quelle illustrate dalla componente ospedaliera.
Il senatore Monteleone concorda quindi anche sull'esigenza di una tempestiva emanazione delle linee guida previste dal decreto n. 517 del 1999, soprattutto al fine di assicurare la necessaria omogeneità nella istituzione e nel funzionamento delle aziende ospedaliero-universitarie. Risultano altresì indispensabili la standardizzazione e la razionalizzazione dei posti letto riservati alle Facoltà di medicina, anche se, a suo personale giudizio, la valutazione dei risultati non deve essere esclusivamente legata a criteri di produttività, che non possono essere del tutto adeguati in riferimento alle funzioni di ricerca e di didattica.
In conclusione il senatore Monteleone, ringraziati gli altri componenti della Commissione nonché il presidente Pianetta ed il predecessore, senatore Tomassini, per l'equilibrio con il quale ha coordinato e diretto i lavori, esprime l'auspicio che il contributo di conoscenza offerto dalle inchieste svolte possa conseguire un effettivo miglioramento delle prestazioni erogate dal sistema sanitario a beneficio dei cittadini.

Il senatore CAMERINI, associatosi ai ringraziamenti testé espressi dal senatore Monteleone, osserva che il nuovo modello di integrazione tra Facoltà di medicina e ospedali del Servizio sanitario nazionale delineato nelle conclusioni della relazione rappresenta purtroppo un riferimento ancora ideale, per la cui concreta realizzazione occorre impegnarsi con costanza.
Peraltro la necessità di una simile coordinata integrazione si impone perché, di fronte alle nuove necessità e ai nuovi modelli che emergono nel campo della formazione medica, è giocoforza che l'Università abbandoni la sua posizione di quasi monopolio per assumere quella di coordinatrice e solo in parte erogatrice delle diverse attività formative ora richieste. Inoltre oggi più di ieri la capacità di fornire prestazioni assistenziali di alto livello rappresenta un'ineludile necessità per qualsiasi istituzione operi in campo medico; del resto, con riferimento alle Università, l'enorme sviluppo della ricerca biomedica ha fatto sì che le attività di ricerca e di didattica non siano più tra loro così connesse come erano in passato. Tutto ciò implica necessariamente l'adozione di nuovi modelli che disegnino in maniera radicalmente innovativa il rapporto integrato tra assistenza, ricerca e didattica.
Il senatore Camerini esprime infine rammarico perché, nel corso della legislatura, il Parlamento ha mancato l'occasione per approvare disegni di legge – quali quello istitutivo degli ospedali di insegnamento nonché la normativa concernente la possibilità di verifica dei risultati formativi dei laureati in medicina – che avrebbero rappresentato un prezioso contributo per superare la perdurante separatezza tra ospedali e Università con le conseguenze negative che tale stato comporta per entrambe le istituzioni e per i loro utenti.

La senatrice BERNASCONI sottolinea in primo luogo che dalla relazione del senatore Di Orio emerge come in alcuni policlinici a gestione diretta si registri una grave carenza relativamente alla medicina di emergenza, che pure rappresenta un settore fondamentale per la formazione di ogni medico. Opportunamente il relatore ha indicato nell'azienda mista l'unico modello concretamente praticabile per realizzare l'auspicata integrazione tra ospedali e Università; occorre però rilevare che nella bozza di linee guida in corso di elaborazione verrebbe in qualche misura previsto un insufficiente coinvolgimento, e connessa assunzione di responsabilità, delle Università per quanto concerne la rispondenza dell'attività assistenziale anche a parametri di carattere economico. In proposito dovrebbe viceversa risultare evidente l'esigenza di un maggiore equilibrio rispetto alla situazione esistente, caratterizzata una certa invasività in ambito decisionale del sistema universitario cui si associa la contemporanea deresponsabilizzazione sugli aspetti più spiccatamente assistenziali ed economici, per i quali è chiamato a rispondere solo il direttore generale dell'azienda sanitaria.
Da ultimo la senatrice Bernasconi richiama l'attenzione anche sugli organi elettivi misti che dovrebbero affiancare il direttore generale e che in prospettiva dovrebbero contribuire a porre fine a quella che può essere considerata, almeno in certi casi, come una penalizzazione della componente ospedaliera.

Il senatore DE ANNA, dato atto al senatore Di Orio di avere obiettivamente rappresentato lo stato dell'arte dei rapporti tra Università e Servizio sanitario nazionale, dichiara però di dissentire dalle conclusioni espresse nel documento in esame. A suo giudizio, infatti, il modello da adottare non è quello delle aziende miste, quanto piuttosto quello dei policlinici universitari a gestione diretta da parte di Facoltà di medicina di dimensioni sufficientemente contenute. Sotto il profilo di un corretto rapporto tra costi e benefici la Facoltà di Udine, con l'annesso policlinico, rappresentano in effetti un esempio sicuramente positivo in termini di qualità delle prestazioni assistenziali erogate e dell'attività di ricerca svolta. È invece sotto gli occhi di tutti il fallimento dei policlinici universitari di grandi dimensioni, che finiscono per assorbire un'enorme quantità di risorse senza produrre risultati adeguati sia nel settore assistenziale che della ricerca.

La senatrice Carla CASTELLANI, giudicata sostanzialmente puntuale la relazione, osserva che la necessaria opera di standardizzazione e razionalizzazione della rete assistenziale universitaria, come pure di quella del Servizio sanitario nazionale, va condotta rispettando la vocazione istitutiva di ciascun istituto, ovvero avendo come riferimento il soggetto elettivo di ciascun sistema, che per le Università è lo studente mentre per il Servizio sanitario nazionale è il cittadino utente. Non vi è dubbio che occorre procedere al coordinamento delle funzioni di assistenza, ricerca e didattica, ma ciò deve essere realizzato tenendo adeguato conto delle specificità di ogni sistema.

In un breve intervento, il senatore BRUNI si associa ai ringraziamenti espressi e dichiara di riconoscersi nelle considerazioni svolte dai senatore Camerini e De Anna.

Intervenendo in sede di replica, il senatore DI ORIO concorda con il senatore Camerini sulla necessità che, prendendo le mosse dal decreto legislativo n. 517 del 1999 che rappresenta comunque una tappa importante, venga realizzata una riforma più organica e complessiva; occorre peraltro considerare che molti argomenti affrontati nel disegno di legge istitutivo degli ospedali di insegnamento hanno trovato soluzione nel citato decreto n. 517. Quanto poi ai rapporti tra ricerca e didattica, è il caso di ricordare che, come sancito anche dalla legge n. 382 del 1980, funzione primaria dell'Università è quella della ricerca, avendo a suo giudizio la didattica un ruolo istituzionalmente di minore rilievo.
Con riferimento alle osservazioni formulate dalla senatrice Bernasconi, il relatore ribadisce che, per quanto concerne l'applicazione dei principi e dei parametri adottati per il Servizio sanitario nazionale, l'ambito universitario non debba essere considerato come un'area di privilegio o di esenzione.
Rispondendo poi alle considerazioni del senatore De Anna, il senatore Di Orio, fa presente che il rapporto tra Regione e Università presenta, nel caso di Udine, elementi di aperta conflittualità che, tipicamente, si riferiscono all'attesa da parte universitaria di ulteriori posti letto a cui corrisponde una sostanziale indisponibilità da parte regionale. Più in generale, l'ipotesi di istituire policlinici universitari a gestione diretta di limitate dimensioni non è nuova ma, sulla base di stime effettuate circa un decennio fa, comporta un onere finanziario insostenibile, all'epoca valutato nell'ordine di 60.000 miliardi. Questa considerazione non fa che rafforzare la conclusione a cui perviene la relazione, secondo cui l'unico modello concretamente praticabile è quello dell'azienda mista ospedaliero-universitaria.

Il presidente PIANETTA esprime il convincimento che le inchieste svolte dalla Commissione con competenza ed equilibrio rappresentano un apporto indiscutibilmente utile al concreto miglioramento della sanità italiana.
Ringrazia quindi tutti i senatori componenti della Commissione, nonché l'Ufficio di segreteria ed i collaboratori esterni.

La Commissione approva la relazione in titolo, che è allegata al presente resoconto unitamente al testo coordinato della relazione conclusiva sull'attività della Commissione già approvata il 27 febbraio scorso.

La seduta termina alle ore 9,35.